机构名称

主管单位

机构等级

机构资质批准文号

批准或延期时间

机构组建时间

机构

负责人

联系电话

最大培训规模

　　 人

占地

面积

　　　 m²

职工人数

共　　人，其中：教师　　人（专职　　人，兼职 　　人），管理人员　　人，其他　　人

培训范围

□煤矿主要负责人　□煤矿安全管理人员　　□煤矿特种作业人员

□煤矿班组长　　□煤矿其他从业人员　　□监管监察人员　　 □培训机构教师　

专职教师结构（其中注册安全工程师　　 人）

年龄

30岁

以下

31-40

岁

41-50

岁

51-60

岁

60岁

以上

文化

程度

硕士以上

硕士

本科

大专

中专

专业

法律

安全

采矿

通风

机电

地质

测量

职称

正高级

副高级

中级

其他

兼职教师结构（其中注册安全工程师　　 人）

年龄

30岁

以下

31-40

岁

41-50

岁

51-60

岁

60岁

以上

文化

程度

硕士以上

硕士

本科

大专

中专

专业

法律

安全

采矿

通风

机电

地质

测量

职称

正高级

副高级

中级

其他

硬件设施情况

专用教室

研讨室

实验室

实训室

计算机室

阅览室

安全展示室

　 间　 m²

座位　　 个

　 间　　m²

座位　　 个

　　　间

　　　 m²

工位　　 个

　　　 m²

　 间　 m²

微机　　 台

　 间　 m²

座位　　 个

　　　间

　　　 m²

图书资料

音像资料

实验设备

投影仪

音响设备

宿舍

餐厅

　　种

　　　　套

　　 台（件）

　 　　台

　 　　套

　　 间

床位　　个

面积　 m²

座位　 个

近3年培训情况

年份

类别

主要

负责人

安全管

理人员

特种作

业人员

班组长

其他从业人员

培训机

构教师

监管监

察人员

合计

2009年

实际人数

标准人数

2010年

实际人数

标准人数

2011年

实际人数

标准人数

培训机构获奖情况

主要做法和特色

推荐

单位

意见

　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日