姓　　名

汉语拼音

性别

国籍

贴照片处

身份证明号码

出生日期

年　月　日

现持培训合格证书

证书号码：　　　　　

签发机关：　　　　　签发日期：

健康证书

（检查表）

编号：

签发日期：

申请形式

初次申请□　 再有效换证□　 损坏换发□　 遗失补办□　 事故补发□　 信息变更□

证书项目

申请项目

已持证项目

新增项目

通过考试

满足资历

通过更新

备注

Z01

Z02

Z03

Z04

Z05

Z06

Z07

Z08

Z09

T01

T02

T03

T04

T05

T06

T07

T08

T09

T10

海上服务

资历

职 务

船 名

船舶种类

航区

总吨或

主机功率

上船任职

日期

解职离船

日期

附送材料：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

£有效身份证件及其复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

£《船员服务簿》及其复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

£培训证明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

£其它有关材料及其复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

£符合海事管理机构要求的照片　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

£委托证明及委托人和被委托人证明及复印件

£《海船船员培训合格证书》及其复印件

已知晓申请培训合格证书的要求，上述填写内容属实，提供的材料真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，后果自负。

　　　　申请人（个人）：　　　　　　　（签名）　　 单位经办人：　　　　　　　　 （盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

联系人

联系电话