| 交通运输部办公厅关于印发水路运输易流态化固体散装货物取样和监装操作指南(试行)的通知 |
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送样人
| 签字：
证书号码： |
电话
| | | 检测机构 | | 地址 | | | 接样人 | 签字： | 电话 | | | 委托书编号 | | | 货物名称 | | | 货物数／重量 | | | 样品交接时间 | | | 样品交接地点 | |
样品用途 | 货物适运水分极限、颗粒分布、积载因数检测
| 口
| | | 货物平均含水率检测 | 口 | | 样品状态 | | | 样品数／重量 | 成分分析样品 份，保留样品 份，每份 克。 | | 样品容器名称 | | | 样品标签编号 | | | 备注 | | |
理货机构（签章）： 检测机构（签章）：
年 月 日 年 月 日
附件5：货物形态检查和监测记录单
编号：
| 检测机构 | | 地址 | | | 检查监测人 | 签字： | 电话 | | | 理货机构 | | 地址 | | |
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