托运人（签章）： 理货机构（签章）：
年 月 日 年 月 日
附件2：水路运输易流态化固体散装货物取样记录单
编号：
| 委托书编号 | |
| 货物名称 | |
| 货物数／重量 | |
| 取样理货机构 | |
| 取样人 | 签字： | 证书号码 | |
| 复核人 | 签字： | 证书号码 | |
| 取样时间 | |
| 取样地点 | |
| | 货物适运水分极限、颗粒分布、积载因数检测 | 口 |
| 取样用途 | 货物平均含水率检测 | 口 |
| | 原船货物形态检查和监测 | 口 |
取样方法
| 传送带取样口；船舱取样口；货堆取样口；货车取样口；
其他方法 口（请注明： ）。 |
| 子样／份样数重量 | 子样／份样 ‘份， 每份 克。 |
子样／份样
容器名称 | |
子样／份样
标签编号 | |
| 备注 | |
|
理货机构（签章）： 托运人（签章）： 堆场经营人（签章）：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
