姓　　名

性　别

排　名

出生年月

出生地

民　 族

身份证号

党　派

国　 籍

行政职务

归国人员

归国时间

工作单位

所在地

办公电话

通讯地址

邮政编码

家庭住址

住宅电话

电子信箱

移动电话

毕业学校

毕业时间

文化程度

技术职称

专业、专长

最高学位

曾获国家科学技术奖情况

参加本项目起止时间

自　　　 年　　　月　　至　　　 年　　　月

本人对本项目技术创造性贡献：（限300字）

声明

本人严格按照《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定和国家科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规的情形，如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。

　　 本人签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

单位名称

所 在 地

排　　名

单位性质

传　　真

法人代表

单位电话

移动电话

联 系 人

联系电话

移动电话

通讯地址

邮政编码

电子信箱

对本项目科技创新和推广应用情况的贡献（不超过600字）：

　　声 明：

本单位严格按照《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定和国家科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规的情形。如有不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。

　　　　　　　　 法人代表签字：　　　　　　　　　　　　单位（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日