表4-1

　　一、调查表填写说明及要求
　　1．调查表填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。应做到字迹清楚，书写工整。
　　2．数字或代码一律用阿拉伯正楷字书写，不得用自由体书写。
　　3．在每个问题右侧相应的格子中直接填写选项数字，请不要左侧问题后面的选项数字或编码上直接划圈或划“√”，请不要在数字或编码外划圈或加括号，如①或（1）。数字或编码不要填在格外。
　　4．如果数字或编码填错，请用双横线将格子中整个数字或编码划去，并在原数字或编码的上方工整填写正确的数字或编码，切勿在原数字或编码上涂改。
　　5．如果患者本人对部分就诊程序（如办理住院手续、缴费等）的情况不知情，可询问配套患者就诊或住院、并帮助患者办理相关手续的、知情相关人员。如果均不知情，则填写不知道。
　　6．如果在调查中遇到被调查者的一些回答在调查表中没有该选项，可按照数字的顺序自行增加选项，并用文字说明。
　　7．如果在调查中遇到一些特殊情况，可用文字注明，待调查结束后，再向调查组长或质量核查员汇报。
　　8．如果没有标明“可多选”，则只能选择1项。如果表明多选，既可选择1个答案（项），也可选择多个答案（项），选择答案（项）的最大数目取决于表中相应问题的要求。如果是选择了1个以上答案（项），请按照回答者回答的先后顺序依次填写。注意“可多选”，并非一定要多选，应根据回答者的回答情况填写，请不要诱导回答者做出多项选择。
　　二、指标说明和解释
　　1.4文化程度：是指截止到调查时间本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有文化水平所相当的学历。
　　（1）不识字或识字少：指不识字者，或识字不足一千五百个，不能够阅读通俗书报，不能写便条者，不包括调查时正在小学就读的学生；
　　（2）-（8）：指接受的最高一级教育分别为小学、初中、高中、技校、中专、大专和大学及以上程度的毕业、肄业及在校生。其中未上过小学，但识字超过一千五百个，能够阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者，也填写小学。
　　1.5就业状况：原调查表有4个选项，请在调查表中增加1个选项（5）学龄前儿童。如果试点地区尚未印刷调查表，请采用与本补充说明一起下发的表4-1和表4-2；如果试点地区已经印刷了调查表，可在调查员培训中说明，或告知调查员，当调查对象为学龄前儿童的情况时，该问题填写（5）。
　　1.6 职业类型：各职业类型之间不存在交叉，离退休人员填写离退休之前的职业类型。
　　（1） 机关、企事业单位管理者：指在党政机关、企事业单位和社会团体中行使实际的行政或管理职权的领导干部；
　　（2）专业技术人员：指在各种经济成分的机构（包括国家机关、党群组织、全民企事业单位、集体企事业单位和各类非公有制经济企业）中专门从事各种专业性工作和科学技术工作的人员；
　　（3）一般办事人员：指协助部门负责人处理日常行政事务的专职办公人员，主要由党政机关中的中低层公务员、各种所有制企事业单位中的基层管理人员和非专业性办事人员等组成；
　　（4）商业服务业员工：指在商业和服务行业（包括商贸业、餐饮业、旅游业、体育事业、科技教育事业、文化娱乐业以及社会服务事业）中从事非专业性的、非体力的或体力工作的人员；
　　（5）个体工商户：指拥有较少量私人资本（包括不动产）并投入生产、流通、服务业等经营活动或金融债券市场而且以此为生的人；
　　（6）非农业户口的产业工人：指属于非农业户口，在第二产业（制造业、建筑业等）中从事体力、半体力劳动的生产工人、建筑业工人及相关人员；
　　（7）从事非农劳动的农民：属于农业户口，但长期在当地或城市中第二产业（制造业、建筑业等）中从事体力、半体力劳动的生产工人、建筑业工人及相关人员，很少从事农业生产；
　　（8）农业劳动者：指承包集体所有的耕地，以农（林、牧、渔）业为惟一或主要的职业，并以农（林、牧、渔）业为惟一收入来源或主要收入来源的农民；
　　（9）其他：指无法归入以上分类的职业类型。
　　1.10 您的户口类型：“居民户口”指在取消了城镇和农村户籍的地区，统称居民户口；“其他”包括军人或军转民期间尚未确定其户口的归属等情况。
　　1.12您家庭近三个月的平均收入是多少（元）？：如果是城市居民，询问家庭近三个月平均收入；如果是农村居民，则询问家庭前一年的收入，包括现金收入以及全家全年种植和养殖产品（含自家食用或贮存的产品）按照当地价格折算成的现金。
　　1.13您家庭1年内是否存在着支出大于收入的情况：城市居民按月计算，即在1年内只要有1个月出现指出大于收入的情况就选择“（1）是”，并继续回答“1.14一年有几个月存在这种情况（月）？”；农村居民按年计算。通过动用储蓄保持收支平衡则计为支出大于收入，填写“（1）”。
　　2.2医生诊断您患了什么疾病（抄写医生诊断）：按照病例手册医生诊断填写。如果是×病待查，或没有诊断仅写症状、体征等，则原样抄写。可由调查员根据症状体征推断。
　　2.2.1疾病编码：调查结束后，由调查员根据附表5疾病分类编码表填写数字。
　　2.3过去一年，您因为此次疾病到这个医院就诊几次（填写次数）：指调查前12个月内被调查者因此病到当前就诊医院就诊的次数。
　　2.8您为此次就诊共花费了多少时间（小时）：指此次就诊在医院花费的全部时间。
　　2.11此次就诊的总医疗费是多少（元）：指此次就诊所花的全部医药费，包括挂号费、检查治疗费、药费等，不含交通费、食宿费等非医药费用。如果不知道，请填写1
　　2.12此次就诊自己支付的医疗费是多少（元）：指为此次就诊需要患者或家庭支付的现金，不包括个人账户或家庭账户支付的费用，也不包括以后可以报销的费用。

　　附10-2
　　表4-2　

调查员致词：
　　同志：您好！我们是“医疗服务提供情况调查组”的调查员。本次调查是由国家卫生部统一组织开展的，目的是了解您在医院的住院情况以及在住院期间遇到的一些问题和看法，以便今后更好地改进相关工作和政策，为您们提供更好的医疗服务。
　　您是否参加这项调查完全是自愿的。无论您决定参加或不参加都不会影响到今后对您提供的医疗服务。如果您决定参加调查，我们将根据调查表上的项目，向您询问有关您在就医过程的一些情况，大约需要20分钟。调查结束后我们将送给您一个小礼品。
　　您为我们提供的信息只用于汇总分析和政策制定，根据《中华人民共和国统计法》的有关规定，我们一定会对您回答的全部内容给予保密，您回答的任何个人信息将不会以任何形式向任何政府部门、私人机构或他人透露。因此，希望能够得到您的大力支持。

　　非常感谢您的合作！

　　住院患者姓名________　联系电话______________　 住院病历号___________
　　患者实际出院日期　　 年　月　日（抄录医院记录）
　　住院地点：_____省（自治区、直辖市）______县（市/区）_____　　_____医
　　调查员：_______________　　　　　　联系电话：_______________
　　调查开始时间：_____年___月___日___午___点___分，结束时间　_午__ 点__ 分
　　质量核查员：_______________
　　核查日期和时间：______年___月___日__　_ 午 __ _ 点 __ _ 分
　　核查结果：　　　　　1.合格　 2.退回　 3.废表

　　被调查者个人编号（地区编号-医院编号-调查员编号-被调查者编号）：___________

个人编号（地区编号 - 医院编号 - 调查员编号 - 被调查者编号 ）
01回答问题者：（1）患者本人　（2）患者本人与陪同人员　（3）亲属 　　　　　 （4）同事　 （5）朋友　（6）护工　（7）其他（请用文字注明）
02患者本人未回答问题或全部问题的原因：（1）无法正确理解和回答问题 　　　 （2）陪同人员帮助完成部分就诊程序　（3）其他（请用文字注明）
1.被调查者个人基本情况
1.1性别：　（1）男　　 （2）女
1.2出生年月：　年/月	/
1.3婚姻状况：（1）未婚　（2）在婚　（3）离婚　（4）丧偶　（5）其他
1.4文化程度：（1）不识字或识字少　（2）小学　（3）初中　（4）高中 （5）技校　（6）中专　（7）大专　（8）大学本科及以上 （9）不知道
1.5就业状况：（1）在业　（2）离退休 （3）在校学生　（4）无业或失业 （5）学龄前儿童（选择答案3、4和5，跳问1.7）
1.6职业类型：⑴机关、企事业单位管理者　　⑵专业技术人员 　　 ⑶一般办事人员　　⑷商业/服务业员工　　⑸个体工商户 　　　　⑹非农户产业工人　⑺从事非农劳动的农民 　　⑻农业劳动者（从事农林牧渔工作）　　⑼其他
1.7您是否参加了医疗保险：（1）是　 （2）否（跳问1.9）
1.8医疗保险的形式是（可多选）：（1）城镇职工医疗保险 （2）城镇居民医疗保险　 （3）新型农村合作医疗　 （4）公费医疗　 （5）商业医疗保险 　　　（6）其他医疗保险　　 （7）有医疗保险，但不知道具体形式
1.9您是否为本地居民：（1）是（户籍在本市）（跳问1.10）　（2）否
1.9.1 您在本市累计居住时间（年）
1.10 您的户口类型：（1）城镇户口（非农业户口）　（2）农业户口 （3）居民户口（指在取消农业户口的地区）　（4）其他
1.11目前您全家有几个人共同生活（人）（包括被调查者）？
1.12近3个月来您家庭每月的平均收入是多少（元）？（如果是农村居民询 问：您家庭前一年的收入是多少？）
1.13您家庭1年内是否存在着支出大于收入的情况： （1）是　 （2）否（跳问2.1）
1.14一年有几个月存在这种情况（月）？（如果是农民跳问2.1）
2.住院情况
2.1住院原因： （1）疾病　 （2）损伤中毒　（3）分娩　（4）其他
2.2因疾病或损伤中毒等住院的疾病名称（抄写医生诊断）
2.21疾病编码
2.3过去一年您住院的次数（填写次数）？
2.4过去一年您因为此次疾病住院次数（填写次数）？
2.5过去一年您因为此病在这个医院的住院次数（填写次数）？
2.6从医生开出住院单到您住进病房等待了多少天（天）
2.7您对等待住院的时间是否满意：（1）很满意 （2）比较满意　（3）一般 （4）不满意　 （5）很不满意　 （6）说不好
2.8医生是否给您解释了住院的原因：（1）解释的很清楚（2）作了一些解释 　　　　（3）没有太多的解释　 （4）根本没有解释
2.9您对医生的解释是否满意：（1）很满意　（2）比较满意　 （3）一般 （4）不满意　 （5）很不满意　 （6）说不好
2.10您此次住院的病房一共住了多少病人（人）？
3.对医院环境的评价
3.1您对医院的设备条件：（1）很满意　（2）比较满意　 （3）一般 　（4）不满意　 （5）很不满意　 （6）说不好
3.2您对医院伙食的质量是否满意：（1）很满意　（2）比较满意　 （3）一般　　（4）不满意　 （5）很不满意　 （6）说不好
3.3总体看，您对医院的住院环境是否满意：（1）很满意　（2）比较满意 （3）一般　 （4）不满意　 （5）很不满意　 （6）说不好
3.4如果认为一般或不满意，您认为主要是在哪个方面：（1）病房空间狭小 （2）人太多 （3）不够私密　（4）不干净整洁 （5）秩序不好 （6）太嘈杂 （7）太拥挤　 （8）设备条件差　 （9）饭菜不合口味 （10）病房条件不好 （11）没有活动空间　（12）其他（请用文字注明）
4.对住院期间提供服务的评价
4.1您对办理入院手续的过程是否满意：（1）很满意　（2）比较满意 （3）一般　 （4）不满意　 （5）很不满意　 （6）说不好
4.2不满意的原因（请用文字填写）
4.3您认为主管您的医生的态度如何：（1）很好　 （2）比较好　 （3）一般　 （4）比较差　 （5）很差　 （6）说不好
4.4您认为主管您的护士的态度如何：（1）很好　（2）比较好　（3）一般 　　 （4）比较差　 （5）很差　 （6）说不好
4.5您认为检查室人员的态度如何：（1）很好　（2）比较好　（3）一般 　　 （4）比较差　 （5）很差　 （6）说不好　 （7）没有做过检查
4.6您认为医务人员对您病情和治疗方案的解释沟通情况如何：（1）很好 （2）较好　（3）一般　（4）差　（5）很差　（6）没有解释　 （7）说不清
4.7医生对您所提出要求的反应，您是否满意：（1）很满意（2）比较满意 　　 （3）一般　 （4）不满意　 （5）很不满意　 （6）说不好 　　 （7）没有提出过要求
4.8护士对您提出要求的反应，您是否满意：（1）很满意（2）比较满意 　　 （3）一般　 （4）不满意　 （5）很不满意　 （6）说不好 　　 （7）没有提出过要求
4.9您此次住院您个人隐私得到的尊重如何：（1）很好 （2）较好 （3）一般 （4）差　（5）很差　（6）未涉及隐私　（7）说不清
4.10您对治疗方案是否满意：（1）很满意　（2）比较满意　 （3）一般 　　 （4）不满意　 （5）很不满意　 （6）说不好
4.11您对医生医疗技术水平的信任程度如何：（1）很信任　 （2）较信任 　 （3）一般　 （4）不太信任　 （5）很不信任　 （6）说不好
4.12您是否感觉到有过度检查的情况：（1）有，很严重　 （2）有，不严重 　 （3）没有　　（4）不知道　（5）未做检查
4.13您是否感觉到有多开药的情况：（1）有，很严重　 （2）有，不严重 　 （3）没有　　（4）不知道
4.14您认为此次住院查询医药费用账单的方便程度如何：（1）很好　（2）较好 （3）一般　（4）较差　（5）很差　（6）没有查　（7）不知道可查　（8）说不好
4.15您认为此次住院对医疗服务不满进行投诉的方便程度如何：（1）很好 （2）较好　（3）一般　（4）较差　（5）很差　（6）没有投诉过　（7）不知道可投诉　 8）不知道投诉渠道　（9）不敢投诉 （10）不想投诉　 11）说不好
4.16 您是否知道本次住院总医疗费是多少（元）?　 （1）是（填写住院费用，跳问4.18）　（2）否（询问4.17）
4.17.1 您预计本次住院总医疗费是多少（元）?
4.17.2 您预计本次住院您自付医疗费用是多少（元）？
4.18 如果您参加了医保或新农合，医保的报销方式：（1）在医院即时结算 　　　 （2）以后报销　（3）没有参加医保或新农合
4.19 本次住院实际费用（元）（抄写医院住院记录）
4.20 本次住院患者自付医疗费用是多少（元）（抄写医院住院记录）
4.21您对此次住院所花费的医疗费用如何评价：（1）很昂贵　（2）比较贵 　　　（3）一般　 （4）不太贵　 （5）很便宜　 （6）说不好
4.22不满意的原因（请用文字填写）
4.23您对就诊医院最满意的是（选择一项）：（1）无 （2）等待住院时间短 　 （3）手续方便　（4） 技术水平高　（5） 设施条件好　（6）住院环境好 　 （7）价格不高 （8）费用便宜 （9）收费合理　（10）提供的服务适宜 （11）服务态度好　（12） 其他（请用文字注明）
4.24您对就诊医院第二满意的是（选择一项）：
4.25您对就诊医院第二满意的是（选择一项）：
4.26您对此次住院最不满意的是（选择一项）：（1）无 （2） 等待住院时间长 （3）手续烦琐 （4）技术水平低　（5）设施条件差　（6）住院环境差 　　　（7）费用高 （8）收费不合理　（9）提供不必要的服务 （10）服务态度差 （11）感到受到歧视　（12）其他（请用文字注明）
4.27您对此次住院第二不满意的是（选择一项）：
4.28您对此次住院第三不满意的是（选择一项）

　　表4-2

　　一、调查表填写说明及要求
　　1．调查表填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。应当做到字迹清楚，书写工整。
　　2．数字或代码一律用阿拉伯正楷字书写，不得用自由体书写。
　　3．在每个问题右侧相应的格子中直接填写选项数字，请不要左侧问题后面的选项数字或编码上直接划圈或划“√”，请不要在数字或编码外划圈或加括号，如①或（1）。数字或编码不要填在格外。
　　4．如果数字或编码填错，请用双横线将格子中整个数字或编码划去，并在原数字或编码的上方工整填写正确的数字或编码，切勿在原数字或编码上涂改。
　　5．如果患者本人对部分就诊程序（如办理住院手续、缴费等）的情况不知情，可询问配套患者就诊或住院、并帮助患者办理相关手续的、知情相关人员。如果均不知情，则填写不知道。
　　6．如果在调查中遇到被调查者的一些回答在调查表中没有该选项，可按照数字的顺序自行增加选项，并用文字说明。
　　7．如果在调查中遇到一些特殊情况，可用文字注明，待调查结束后，再向调查组长或质量核查员汇报。
　　8．如果没有标明“可多选”，则只能选择1项。如果表明多选，既可选择1个答案（项），也可选择多个答案（项），选择答案（项）的最大数目取决于表中相应问题的要求。如果是选择了1个以上答案（项），请按照回答者回答的先后顺序依次填写。注意“可多选”，并非一定要多选，应当根据回答者的回答情况填写，请不要诱导回答者做出多项选择。
　　二、指标说明和解释
　　1.4文化程度：是指截止到调查时间本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有文化水平所相当的学历。
　　（1）不识字或识字少：指不识字者，或识字不足一千五百个，不能够阅读通俗书报，不能写便条者，不包括调查时正在小学就读的学生；
　　（2）-（8）：指接受的最高一级教育分别为小学、初中、高中、技校、中专、大专和大学及以上程度的毕业、肄业及在校生。其中未上过小学，但识字超过一千五百个，能够阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者，也填写小学。
　　1.5就业状况：原调查表有4个选项，请在调查表中增加1个选项（5）学龄前儿童。如果试点地区尚未印刷调查表，请采用与本补充说明一起下发的表4-1和表4-2；如果试点地区已经印刷了调查表，可在调查员培训中说明，或告知调查员，当调查对象为学龄前儿童的情况时，该问题填写（5）。
　　1.6 职业类型：各职业类型之间不存在交叉，离退休人员填写离退休之前的职业类型。
　　（1）机关、企事业单位管理者：指在党政机关、企事业单位和社会团体中行使实际的行政或管理职权的领导干部；
　　（2）专业技术人员：指在各种经济成分的机构（包括国家机关、党群组织、全民企事业单位、集体企事业单位和各类非公有制经济企业）中专门从事各种专业性工作和科学技术工作的人员；
　　（3）一般办事人员：指协助部门负责人处理日常行政事务的专职办公人员，主要由党政机关中的中低层公务员、各种所有制企事业单位中的基层管理人员和非专业性办事人员等组成；
　　（4）商业服务业员工：指在商业和服务行业（包括商贸业、餐饮业、旅游业、体育事业、科技教育事业、文化娱乐业以及社会服务事业）中从事非专业性的、非体力的或体力工作的人员；
　　（5）个体工商户：指拥有较少量私人资本（包括不动产）并投入生产、流通、服务业等经营活动或金融债券市场而且以此为生的人；
　　（6）非农业户口的产业工人：指属于非农业户口，在第二产业（制造业、建筑业等）中从事体力、半体力劳动的生产工人、建筑业工人及相关人员；
　　（7）从事非农劳动的农民：属于农业户口，但长期在当地或城市中第二产业（制造业、建筑业等）中从事体力、半体力劳动的生产工人、建筑业工人及相关人员，很少从事农业生产；
　　（8）农业劳动者：指承包集体所有的耕地，以农（林、牧、渔）业为惟一或主要的职业，并以农（林、牧、渔）业为惟一收入来源或主要收入来源的农民；
　　（9）其他：指无法归入以上分类的职业类型。
　　1.10 您的户口类型：“居民户口”指在取消了城镇和农村户籍的地区，统称居民户口；“其他”包括军人或军转民期间尚未确定其户口的归属等情况。
　　1.12您家庭近三个月的平均收入是多少（元）？：如果是城市居民，询问家庭近三个月的平均收入；如果是农村居民，则询问家庭前一年的收入，包括现金收入以及全家全年种植和养殖产品（含自家食用或贮存的产品）按照当地价格折算成的现金。
　　2.21疾病编码：调查结束后，由调查员根据附表5疾病分类编码表填写数字。
　　2.3 过去一年：指从调查之日起往前推一年。
　　2.4您因为此病住院次数（填写次数）：指被调查者因此病住院的总次数。
　　2.5您因为此病在这个医院的住院次数（填写次数）：指被调查者因此病在当前住院医院住院的总次数。
　　2.6从医生开出住院单到您住进病房等待了多少天（天）：如果是当天住院，则填写0（天）
　　4.17.1 您预计本次住院总医疗费是多少（元）：指此次就诊所花的全部医药费，包括挂号费、检查治疗费、药费等，不含交通费、食宿费等非医药费用。如果不知道，请填写1
　　4.17.2 您预计本次住院您自付医疗费用是多少：如果不知道，填写1
　　4.17.2和4.20 本次住院您自付医疗费用是多少（元）：指因此次住院需要患者或家庭支付的现金，不包括个人账户或家庭账户支付的费用，也不包括以后可以报销的费用。
　　4.19 本次住院实际费用（元）：患者出院后抄写医院住院记录。
　　4.20 本次住院患者自付医疗费用是多少（元）：患者出院后抄写医院住院记录。

　　附11-1
　　表5-1　

　　（此表由试点公立医院院长负责填写）

　　医院全称：　　　　　　　　　　 医院地址：　　　　　　　　　　　　　　
　　医院类型：　　　　 　（1）综合　 （2）专科
　　医院级别：　　　　
　　是否是试点医院：　　　　 　（1）是　 （2）否
　　填表人　　　　 　填表人职务　　　　　　　联系电话　　　　　　　
　　填表日期 　　　年　 月　 日

　　您好！您为我们提供的信息只用于汇总分析和政策制定，根据《中华人民共和国统计法》的有关规定，我们一定会对您回答的全部内容给予保密，您回答的任何个人信息将不会以任何形式向任何政府部门、私人机构或他人透露。因此，希望能够得到您的大力支持。
　　非常感谢您的合作！

　　医院院长人数 　　　　人，其中：副院长 　　　　 人
　　医院书记 　　　　人，其中：副书记 　　　　人

　　填表说明：请先阅读填表说明，再填写下表
　　1.医院院级领导包括院长、副院长、书记、副书记。每一栏填写一名院领导班子成员的情况。在2010年基线调查时已经填写者，如果情况没有变化，可只填写姓名及从事临床、科研工作和接受管理培训两栏。新担任领导职务的院级领导，根据实际情况按照以下说明将相应数字填写在表中各栏中。
　　2.直接在相应格子中填写阿拉伯数字，请不要在数字外划圈或加括号，如①、1）或（1）。
　　3.在医院的职务：（1）院长　 （2）副院长　 （3）书记　 （4）副书记
　　4.年龄：指实足年龄。
　　5.最终学历：（1） 博士研究生　 （2）硕士研究生　 （3） 大学本科　 （4） 大学专科　 （5） 中专　 （6） 技校　（7） 高中　（8）初中及以下
　　6.最高学位：（1）博士　 （2）硕士　 （3）学士
　　7.所学专业：（1）医疗　（2）中医 （3）口腔　（4）公共卫生或预防医学 （5）护理 （6）药学
　　（7）检验 （8）医技 （9）经济（10）管理 （11）法律 （12）政治（13）统计
　　（14）计算机　（15）其他（请用文字填写）
　　8.从“职称”栏起，根据实际情况填写文字或数字

姓名

在医院的职务

性别

年龄（岁）

最终学历

最高学位

所学专业

职称

是否有执业（助理）医师资格

目前是否从事临床工作

所在科室

每周从事工作的天数

在目前院级领导岗位任职起始时间

接受管理相关培训的累计时间（周）

博士

硕士

本科

其他

临床工作

科研工作

2010年

2011年

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] 页 共[9]页