填表说明：
1.尽可能记录拒访患者的全部信息。如果难以获得全部信息，请记录调查时间、患者性别、估计的年龄以及拒绝调查原因等信息。
2.职业或身份：请记录拒访者是“在业”，还是“离退休”、“在校学生”、“学龄前儿童”、“无业或失业”，如果在业，请记录其职业，包括农民。
3.就诊原因：（1）患急性病、身体不适；（2）患病到医院开药；（3）为他人到医院开药；（4）其他（请用文字注明）。
4.拒绝调查原因：（1）没时间；（2）嫌麻烦；（3）觉得没用处；（4）不希望暴露隐私；（5）其他（请用文字填写）。
附4-2
公立医院改革试点评估
住院患者满意度调查拒访记录表
序号
| 调查时间
| 姓名
| 性别
| 年龄
| 职业或身份
| 户籍所在地（省/市）
| 住院诊断
| 病历号
| 拒绝调查原因
| 备注
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月/日
| 时：分
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填表说明：
1.尽可能记录拒访患者的全部信息。
2.职业或身份：请记录拒访者是“在业”，还是“离退休”、“在校学生”、“学龄前儿童”、“无业或失业”，如果在业，请记录其职业，包括农民。
3.拒绝调查原因：（1）没时间；（2）嫌麻烦；（3）觉得没用处；（4）不希望暴露隐私；（5）其他（请用文字填写）。
附5
疾病分类-编码表
编码. 疾病名称
A． 传染病计
A01. 伤寒和付伤寒
A02. 细菌性食物中毒
A03. 痢疾
A04. 甲型肝炎
A05. 其他肠道传染病
A06. 结核病
A07. 破伤风
A08. 败血症
A09. 麻疹
A10. 流行性乙型脑炎
A11. 流行性出血热
A12. 乙型肝炎
A13. 钩端螺旋体病
A14. 非典型肺炎
A15. 其他非肠道传染病
B． 寄生虫病计
B01. 疟疾
B02. 血吸虫病
B03. 其他寄生虫病
C． 恶性肿瘤计
C01. 鼻咽恶性肿瘤
C02. 食管恶性肿瘤
C03. 胃恶性肿瘤
C04. 结肠恶性肿瘤
C05. 直肠和肛门恶性肿瘤
C06. 肝恶性肿瘤
C07. 胰恶性肿瘤
C08. 气管.支气管和肺恶性肿瘤
C09. 乳房恶性肿瘤
C10. 子宫恶性肿瘤
C11. 白血病
C12. 其他恶性肿瘤
D． 良性、原位及动态未定肿瘤计
D01. 子宫良性肿瘤
D02. 脑良性肿瘤
D03. 其他良性肿瘤
D04. 原位肿瘤
D05. 动态未定或动态未知的肿瘤计
E． 内分泌.营养和代谢疾病及免疫疾病
E01. 甲状腺功能亢进
E02. 糖尿病
E03. 营养缺乏或不良
E04. 内：佝偻病
E05. 肥胖和其他营养过度
E06. 其他内、营、代和免疫疾病
F． 血液和造血器官疾病计
F01. 贫血
F02. 其他血液和造血器官疾病
G． 精神病小计
G01. 老年，老年前期器质性精神病
G02. 精神分裂症
G03. 抑郁症
G04. 其他精神障碍
H． 神经系病计
H01. 脑膜炎
H02. 癫痫
H03. 急性感染性多发性神经炎
H04. 帕金森病
H05. 其他神经系疾患
I． 眼及附器疾病计
I01. 青光眼
I02. 白内障
I03. 角膜疾病计
I04. 其他眼及附器疾病
J． 耳和乳突疾病计
J01. 中耳炎和乳突炎
J02. 其他耳和乳突疾病
K． 循环系统疾病小计
K01. 急性风湿热
K02. 慢性风湿性心脏病
K03. 心绞痛
K04. 急性心肌梗死
K05. 其他缺血性心脏病
K06. 肺源性心脏病
K07. 其他类型心脏病
K08. 高血压病
K09. 脑血管病
K10. 下肢静脉曲张
K11. 其他循环系统疾病
L． 呼吸系统疾病小计
L01. 急性鼻咽炎（普通感冒）
L02. 急性咽、喉、扁桃体和气管等上呼吸道感染
L03. 流行性感冒
L04. 肺炎
L05. 慢性咽、喉炎
L06. 肺气肿
L07. 其他慢性非阻塞性肺病（COPD，含慢支等）
L08. 哮喘
L09. 其他呼吸系统疾病（含急性下呼吸道感染）
M． 消化系统疾病小计
M01. 牙齿疾患
其他口腔或唾液腺及颌疾病
M02. 急、慢性胃肠炎
M03. 消化性溃疡
M04. 阑尾疾病
M05. 腹腔疝
M06. 肠梗阻
M07. 慢性肝病和肝硬变
M08. 胆结石症和胆囊炎
M09. 其他消化系统疾病
N． 泌尿生殖系统疾病小计
N01. 肾炎和肾病变
N02. 肾盂炎
N03. 泌尿系统结石
N04. 其他泌尿系统疾病
N05. 前列腺增生或炎症
N06. 其他男性生殖器官疾病
N07. 乳房疾病
N08. 输卵管炎和卵巢炎
N09. 子宫阴道脱垂
N10. 其他女性生殖器官疾病
O． 妊娠，分娩病及产褥期并发症计
O01. 自然流产
O02. *人工流产
O03. 妊娠和分娩出血
O04. 妊娠高血压综合症
O05. *正常分娩
O06. 梗阻性分娩
O07. 产褥期并发症
O08. 其他妊娠分娩病及产褥期并发症
P． 皮肤和皮下组织疾病小计
P01. 痈和疖
P02. 皮炎
P03. 其他皮肤和皮下组织疾病
Q． 肌肉.骨骼系统和结缔组织疾病小计
Q01. 类风湿性关节炎
Q02. 椎间盘疾病
Q03. 骨髓炎
Q04. 其他运动系病
R． 先天异常小计
R01. 先天性心脏病
R02. 其他先天异常
S． 起源于围产期的情况小计
S01. 早产儿和未成熟儿
S02. 产伤
S03. 胎儿及新生儿窒息
S04. 新生儿破伤风
S05. 其他新生儿病
T． 损伤和中毒小计
T01. 骨折
T02. 脱位.扭伤和劳损
T03. 颅内和体内损伤（包括神经）
T04. 开放性创伤和血管损伤
T05. 烧伤
T06. 中毒和毒性效应
T07. 其他损伤和中毒
V． *其他小计
V01. 妊娠监护
V02. 绝育
V03. 为特殊治疗住院
V04. 个人和人群的检查
V05. 其他原因
Z99. 体征、症状和不明确情况
*不为疾病
注：（1）在填写疾病编码时，只选择疾病的三位数编码即选择英文大写字母和两位数字（如A12为乙型肝炎）；（2）在疾病分类中，不可能把所有疾病名称均列上，如果没有某病名称，按此病是属于那类疾病中的“其他…系病”编码填写，如卵巢恶性肿瘤，填写恶性肿瘤类中的“其他恶性肿瘤”，编码是C12。对于疾病症状、体征不明确而不能做出疾病诊断的疾病填写Z99。
附6
公立医院改革试点评估调查表数据来源
表1-1 公立医院改革试点地区社会经济发展基本情况表
指标
| 单位
| 数据来源
|
1.地区基本情况
| 总面积
| 万平方公里
| 当地《卫生统计年鉴》或当地统计局
|
行政区数
| 个
|
行政县（市）数
| 个
|
2.社会经济状况
| 地区生产总值
| 亿元
| 当地《卫生统计年鉴》或当地统计局
|
地区财政收入
| 亿元
|
地区财政支出
| 亿元
|
城镇居民人均可支配收入
| 元
|
乡村居民人均纯收入
| 元
|
3.人口情况
| 居民户数
| 户
| 当地《卫生统计年鉴》或当地统计局
|
常住人口数
| 万人
|
城镇人口数
| 万人
|
乡村人口数
| 万人
|
户籍人口数
| 万人
|
非农业人口数
| 万人
|
农业人口数
| 万人
|
流动人口数
| 万人
|
15岁以下人口数
| 万人
|
60岁及以上人口数
| 万人
|
65岁以上人口数
| 万人
|
4.人群健康状况
| 居民期望寿命
| 岁
| （1）当地《卫生统计年鉴》或当地统计局
（2）当地卫生统计资料（卫生局）
|
婴儿死亡率
| ‰
|
孕产妇死亡率
| 1/10万
|
传染病发病率
| 1/10万
|
5.医疗保障状况
| 城镇职工医疗保险参加人数
| 万人
|
人力资源和社会保障部门
|
参保率
| %
|
政策范围内住院费用报销率
| %
|
住院费用实际补偿比
| %
|
城镇居民医疗保险参加人数
| 万人
|
参保率
| %
|
政策范围内住院费用报销率
| %
|
住院费用实际补偿比
| %
|
新型农村合作医疗参加人数
| 万人
| 新型农村合作医疗管理部门
|
参合率
| %
|
政策范围内住院费用报销率
| %
|
住院费用实际补偿比
| %
|
医疗救助人数
| 万人
| 民政部门
|
公费医疗人数
| 万人
| 人力资源和社会保障部门 或 卫生局
|
其他医疗保障：____________
| 人数
| 人力资源和社会保障部门
|
|
|
|
|
|
|
表1-2 公立医院改革试点地区政府投入基本情况表
指标
| 单位
| 数据来源与方法
|
1.政府卫生投入情况及分布
| 政府卫生投入合计
|
| 本部分数据来自财政部门
|
医疗卫生
|
| 政府支出功能分类科目：210
|
医疗卫生管理事务
| 万元
| 政府支出功能分类科目：21001
|
医疗服务
| 万元
| 政府支出功能分类科目：21002
|
社区卫生服务
| 万元
| 政府支出功能分类科目：21003
|
疾病预防控制
| 万元
| 政府支出功能分类科目：21005
|
卫生监督
| 万元
| 政府支出功能分类科目：21006
|
妇幼保健
| 万元
| 政府支出功能分类科目：21007
|
农村卫生
| 万元
| 政府支出功能分类科目：21008
|
中医药
| 万元
| 政府支出功能分类科目：21009
|
食品和药品监督管理事务
| 万元
| 政府支出功能分类科目：20116（07-08年）、20110（09年）
|
其他医疗卫生支出
| 万元
| 政府支出功能分类科目：21099
|
医疗保障
| 万元
| 政府支出功能分类科目：21004
|
新型农村合作医疗
| 万元
| 政府支出功能分类科目：2100406
|
城镇居民基本医疗保险
| 万元
| 政府支出功能分类科目：2100408
|
城市医疗救助
| 万元
| 政府支出功能分类科目：2100405
|
农村医疗救助
| 万元
| 政府支出功能分类科目：2100407
|
财政对基本医疗保险基金补助
| 万元
| 政府支出功能分类科目：2080303
|
残疾人康复
| 万元
| 政府支出功能分类科目：2081104
|
2.政府卫生投入资金来源
| 合计
| 万元
| 财政部门
|
中央财政投入
| 万元
|
省级财政投入
| 万元
|
市级财政投入
| 万元
|
区、县级财政投入
| 万元
|
其他
| 万元
|
3.政府卫生事业投入结构
| 全市财政卫生投入
| 万元
| （1）数据来源：地方卫生局卫生财务年报资料
（2）方法：＝财务决算“医疗机构收入支出总表”中的城市医院、县医院、城市社区卫生机构、乡镇卫生院、中医城市医院和中医县医院的合计数 ＋ 卫生机构收入支出总表的合计数
|
基本支出补助
| 万元
|
项目支出补助
| 万元
|
其中：基本建设资金投入
| 万元
|
市本级财政卫生投入
| 万元
| （1）数据来源：地方卫生局卫生财务年报资料
（2）方法：统计市本级财政对本级所属医疗卫生机构的投入，汇总市本级医疗卫生机构各项数据
|
基本支出补助
| 万元
|
项目支出补助
| 万元
|
其中：基本建设资金投入
| 万元
|
区、县级财政卫生投入
| 万元
| （1）数据来源：地方卫生局卫生财务年报资料
（2）方法：统计区、县财政对本级所属医疗卫生机构的投入，汇区县所属医疗卫生机构各项数据
|
基本支出补助
| 万元
|
项目支出补助
| 万元
|
其中：基本建设资金投入
| 万元
|
4.政府防保补偿情况
| 防保财政补助
| 万元
| （1）数据来源：地方卫生局卫生财务年报资料
（2）方法：录入“医疗机构基本数字及财务分析表”中“五、城乡防保”的各类机构“防保财政补助”和“防保支出”。
|
城市医院
| 万元
|
县级医院
| 万元
|
城市社区卫生机构
| 万元
|
乡镇卫生院
| 万元
|
防保支出
| 万元
|
城市医院
| 万元
|
县级医院
| 万元
|
城市社区卫生机构
| 万元
|
乡镇卫生院
| 万元
|
5.政府公益性工作补偿情况
| “三无病人”救治
|
|
|
“三无”病人欠费总额
| 万元
| （1）数据来源：地方卫生局卫生财务年报资料
|
