船　名

渔船编码

船籍港

渔船检验证书编号

渔船国籍（登记）证书编号

渔业捕捞许可证编号

主机总功率

（千瓦）

船　 长

（米）

总吨位

主作业类型

船舶种类

建造完工日期

年　月　 日

渔船所有人姓　 名

居民身份证号码/公司注册号

联系电话

渔船所有人地　 址

渔船所有人银行账号

开户行

开户名

账　号

是否正常从事

捕捞生产活动

本人对申请材料的真实性负责。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　渔船所有人签名（盖章）：

违法违规处理情况

扣减比例

县（市、区）渔业行政主管部门意见

负责人签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　日