医疗机构　　　　　　　　　　　　　　　（组织机构代码：　　　　　　　）

医疗付费方式：□　　　　　　　　　　中 医 住 院 病 案 首 页　　　　

健康卡号：　　　　　　　　　　　　　　　　第　　次住院　　　　　　　　 病案号：　　　　　　　　　　　

姓名 　　　　　　　 性别 □ 1.男 2.女　 出生日期　　　 年　　月　　日　　 年龄　　　 国籍　　　

（年龄不足1周岁的） 年龄　　　 月　　　新生儿出生体重　　　　克　　　　 新生儿入院体重　　　 克

出生地　　　　　　　 省（区、市）　　 市　　县　 籍贯　　　 省（区、市）　　市　　　民族　　　　　

身份证号 　　　　　　　　　　　　　　　　　职业　　　　 　婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他

现住址　　　　　　　省（区、市）　　 市　　　 县　　　　 电话　　　　　　　　 邮编　　　　　　　　

户口地址 　　　　　 省（区、市）　　 市　　　 县　　　　　　　　　　　　　　 邮编　　　　　　　　

工作单位及地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位电话　　　　　　　 邮编　　　　　　　　

联系人姓名　　　　　　关系　　　　　　地址　　　　　　　　　　　　　　　 电话　　　　　　　　

入院途径 □ 1.急诊　　2.门诊　　3.其他医疗机构转入　　9.其他　

治疗类别 □ 1.中医（ 1.1 中医　 1.2民族医）　　2.中西医　　 3.西医

入院时间　　　　　年　　月　　日　　时　　 入院科别　　　　病房　　　　　　 转科科别　　　　　

出院时间　　　　 年　　月　　日　　时　　 出院科别　　　　病房　　　　　　 实际住院　　　天

门（急）诊诊断（中医诊断）　　　　　　　　　 疾病编码 　　　　　　　　

门（急）诊诊断（西医诊断）　　　　　　　　　 疾病编码　　　　　　　　

实施临床路径：□ 1. 中医　2. 西医　3 否　　 使用医疗机构中药制剂：□ 1.是　2. 否　

使用中医诊疗设备：□　1.是 2. 否　　使用中医诊疗技术：□ 1. 是　2. 否　 辨证施护：□ 1.是　2. 否

出院中医诊断

疾病编码

入院病情

出院西医诊断

疾病编码

入院病情

主病

主要诊断

主证

其他诊断

入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无

损伤、中毒的外部原因　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 疾病编码　　　　　　　　　　　　

病理诊断：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 疾病编码　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 病理号　　　　　　　　　　

药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物：　　　　　 　　　　　　　　　　　　 　死亡患者尸检 □ 1.是　2.否

血型 □ 1.A　2.B　3.O　4.AB　5.不详　6.未查　　　　Rh □　 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查

科主任 　　　　　　　主任（副主任）医师 　　　　　 主治医师 　　　　　　 　住院医师 　　　　　　

责任护士 　　　　　　进修医师 　　　　　　 　　 实习医师 　　　　　　 　编码员 　　　　　　　

病案质量 □ 1.甲　2.乙　3.丙　 质控医师　　　　 质控护士　　　　 　　质控日期　　　年　　月　 日