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被引论文专著名称/刊名/作者

引文名称/刊名/作者

刊名/影响因子（引文）

引文发表时间（年 月 日）

姓　　名

性　　别

排　　名

出生年月

出 生 地

民　　族

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党　　派

国　　籍

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归国人员

归国时间

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所 在 地

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完成单位

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通信地址

邮政编码

电子信箱

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毕业学校

毕业时间

文化程度

技术职称

专业、专长

最高学位

曾获国家科技奖励情况

参加本项目的起止时间

自　　　　　　　　　 至

本人对本项目主要学术贡献：（限300字）

声明：

本人严格按照《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定和国家科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。

　　本人签名：

　　　　　　 年　　月　　日