负责人： 填表人： 报出日期：
说明：此表由省级安全监管部门或煤矿安全监察局填报，每季度填报新增加的重大事故结案情况。
“安全监管系统干部”，包括省、市、县、乡等安全监管部门干部。 “煤矿安全监察系统干部”，包括省局、分局干部。
(七)非法违法较大生产安全事故结案及责任追究情况
表 号：基础A5-3表
制定机关：国家安全生产监督管理总局
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2011]113号
填报单位： 201 年 月 有效期至：2013年12月
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 一、事故简况 │
├───────────────┬──────────────────────────┬───────────┬────────────────┤
│ 1．发生事故日期 │ │ 2．事故地点 │ │
├───────────────┴──────────────────────────┴───────────┴────────────────┤
│ 3．事故简要情况(包括：发生事故的单位、事故原因、伤亡人数、直接经济损失、罚款等内容。) │
│ │
│ │
│ │
│ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 4．事故类型 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 二、挂牌督办情况 │
├───────────────┬──────────────────────────┬───────────┬────────────────┤
│ 1．挂牌日期 │ │2．公布结案日期 │ │
├───────────────┼──────────────────────────┴───────────┴────────────────┤
│ 三、责任追究情况 │ │
├───────────────┼───────┬────────┬──────────────────────────────────────┤
│ │ 计量 │ │ 其中： │
│ 项目内容 │ │ 合计 │ │
│ │ │ ├─────────┬───────────┬────────┬───────┤
│ │ 单位 │ │ 地市级 │ 县处级 │ 乡科级 │ 其他 │
├───────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────────┼────────┼───────┤
│ 1．建议给予处分 │ 人 │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────────┼────────┼───────┤
│ 2．建议给予党纪处分 │ 人 │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────────┼────────┼───────┤
│ 3．移送追究刑事责任 │ 人 │ │ │ │ │ │
└───────────────┴───────┴────────┴─────────┴───────────┴────────┴───────┘
负责人： 填表人： 报出日期：
说明：此表由省级安全监管部门或煤矿安全监察局填报，每季度填报新增加的非法违法较大事故结案情况。
(八)安全生产听证复议诉讼情况
表 号：基础A6表
制定机关：国家安全生产监督管理总局
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2011]113号
填报单位： 201 年1月至 月 有效期至：2013年12月
┌─────────┬─────┬─────┬──────────────────────────┬──────┬───────┬──────┬───────┬───────┬─────┐
│ │ 计量 │ │ 煤矿 │金属与非 │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├─────┬────────────────────┤ │ │ │ │ │ │
│ 项目内容 │ │ 合计 │ │ 其中： │ │ 危险化学品 │ 烟花爆竹 │ 冶金 │ 有色 │ 其它 │
│ │ │ │ 小计 │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├──────┬──────┬──────┤ │ │ │ │ │ │
│ │ 单位 │ │ │国有重点 │国有地方 │乡镇煤矿 │金属矿山 │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───────┼───────┼─────┤
│听证会次数 │ 次 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───────┼───────┼─────┤
│行政复议起数 │ 起 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───────┼───────┼─────┤
│行政诉讼起数 │ 起 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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负责人： 填表人： 报出日期：
(九)新建、改建、扩建“三同时”情况
表 号：基础A7表
制定机关：国家安全生产监督管理总局
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2011]113号
填报单位： 201 年1月至 月 有效期至：2013年12月
┌───────────────────┬────┬────┬──────────────────────────┬──────┬───────┬──────┬───┬────┬──────┐
│ │计量 │ │ 煤矿 │ 金属与非 │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├─────┬────────────────────┤ │ │ │ │ │ │
│ 项目内容 │ │合计 │ │ 其中： │ │危险化学品 │烟花爆竹 │冶金 │有色 │ 其它 │
│ │ │ │ 小计 │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├──────┬──────┬──────┤ │ │ │ │ │ │
│ │单位 │ │ │国有重点 │国有地方 │乡镇煤矿 │ 金属矿山 │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼────┼────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───┼────┼──────┤
│本期末新建、改建、扩建项目总数 │ 个 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼────┼────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───┼────┼──────┤
│其中：通过安全设施设计审查项目 │ 个 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼────┼────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──────┼───┼────┼──────┤
│ 通过安全设施竣工验收项目 │ 个 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────┴────┴────┴─────┴──────┴──────┴──────┴──────┴───────┴──────┴───┴────┴──────┘
