二、引发事故的主要原因
安监部门调查后初步认定，“9.13”事故是一起因违章作业导致的安全生产责任事故。经现场调查和对已经掌握材料的初步分析，专家组认为以下原因直接导致了“9.13”事故的发生：
（一）在管理方面，企业违反了国家有关规定。首先，散气作业时没有领导在场，违反了《国务院
关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发[2010]23号）关于“企业主要负责人和领导班子成员要轮流现场带班”的规定。其次，负责散气作业的所有人员均没有粮油保管员职业资格，违反了《粮油储藏技术规范》（LS/T1211-2008）关于“熏蒸操作人员应经过培训、取得上岗资格”的规定。第三，熏蒸作业方案没有报当地粮食行政管理部门备案，违反了《
粮油仓储管理办法》第
二十五条关于“进行熏蒸作业的，应制订熏蒸方案，并报当地粮食行政管理部门备案”的规定。
（二）在操作程序方面，作业人员违反了现行操作规程。1号仓保管员单独入仓实施散气作业的行为违反了《磷化氢环流熏蒸技术规程》（LS/T1201-2002）关于“ 散气应从仓房外部开启门窗，先开启下风方向的门窗，后开启上风方向的门窗”的规定，也违反了《储粮化学药剂管理与使用》（LS 1212-2008）关于“无特殊情况，不允许人员进入仓内。人员必须进入时，应有2人以上参与”的规定。另外，施药方法存在安全隐患。开展熏蒸作业时，操作人员在2个通风道，每个风道投放9千克85%含量的磷化铝原粉，存在磷化氢燃爆的安全隐患。
（三）在应急措施方面，有关方面应急组织不力导致事故损失扩大。首先，仓储业务主管胡某违反了金湖粮库《储粮化学药剂事故专项应急预案》关于“事故发生后，现场人员应立即报告单位负责人……必要时向当地有关部门报告”的规定，没有立即向企业负责人报告，而是自行组织救援，导致事故损失进一步扩大。其次，金湖粮库负责人18时40分左右得到事故报告，而消防队在19时22分才接到事故报警，又耽误了约40分钟时间。第三，救援现场组织混乱，导致事故损失进一步扩大。第4名死亡人员是在有组织救援开始后入仓的，现场没有人员对其进行监护，也未对其采取保险绳等保护措施。
另外，“9.13”事故死亡的4名人员均佩戴了防毒面具（滤毒罐为“唐人牌TF-1型”），对于该面具是否符合《呼吸防护 自吸过滤式防毒面具》（GB2890-2009）规定，以及该型号防毒面具是否能够有效过滤磷化氢气体等情况，有关方面还在做深入调查。
