我们在此证明上述金额已用于支付项目执行活动，且符合贷款协定的条款和条件。
上述支出的所有凭证保存在__________并随时可以接受检查团审核。
1．对每个类别和不同的采购国家，应分别制作汇总表。
2．确认总金额或所有汇总表金额之和等于或大于10万美元，且等于申请的总金额。
3．对每个项目应指明付款是一次性付款，还是分期付款。如是分期付款，说明分期付款的次数。
4．适用于(周转金账户的)清算／补充，应附上银行对账单和调节表。本栏输入数据应为银行对账单上金额。
附件十一：
亚洲开发银行汇总表(Summary Sheet)
(适用于承诺函方式)
亚行贷款号ADB Loan No．：
申请书号Applicationa No．：
信用证号1L／C No．：
日期Date：
┌────────────────────┬─────────────────────┐
│受益人(供货商)名称和地址 │信用证金额和币种 │
│Name and Address of Beneficary (Suppli-│L／C Amount and Currency： │
│er)： │ │
│ │等值美元／特别提款权的金额 │
├────────────────────┤ │
│ │US$／SDR Equivalent： │
│开证人名称(借款人或项目执行机构) │信用证到期日 │
│Name of L／C Accountee(Borrower of │LC／Expiry date： │
│EA)： │信用证装运日 │
│ │L／C Shipping Date： │
├────────────────────┼─────────────────────┤
│开证行名称和地址 │支付条款 │
│ │ │
│Name and Address of Issuing Bank： │Terms of Payment： │
│ │ │
├────────────────────┼─────────────────────┤
│通知行名称和地址(如果有的话) │货物及服务简单描述 │
│ │ │
│Name and Address of Advising Bank (if │Brief Description of Goods and Services： │
│Applicable)： │ │
│ │ │
│银行代码 │ │
│Bank Code： │ │
├────────────────────┼─────────────────────┤
│议付行或付款行名称和地址(接受承 │执行单位合同号／订单号和签约日期 │
│诺函的银行) │EA Contract No．／PO Reference No．and │
│Name and Address of Paying Bank of Ne- │Date： │
│gotiating Bank(Bank to Which Commit- │ │
│ment Letter is to be Issued)： │亚行合同号(PCSS号)： │
│银行代码 │贷款类别号 │
│Bank Code： │Category Refrence No．： │
└────────────────────┴─────────────────────┘
┌────────────────┬─────────────┐
│备注 │仅需开发性金融机构转贷填写│
│Remarks： │For DFI Loans only： │
│ │ │
│ │采购国家 │
│ │County of Procurement： │
│ │转贷款号 │
│ │Subloan No．： │
└────────────────┴─────────────┘
1需附两份签过字的信用证。Two copies of signed L／C should be attached．
附件十二：
自营工程的证明文件(第Ⅰ部分和第Ⅱ部分)
--------------------------------------------------------------------------------
自营工程证明(第Ⅰ部分) CERTICATE (PART I)
FOR FORCE ACCOUNT WORKS
日期Date：
兹证明截止 (日期)与 有关的工程累计进度为 ％
It is certified that as of (date) the cumulative progress on the work relating
to was ％．
签字1：
姓名：
职务或职称：
1．须是项目顾问或总工程师，或项目执行机构的授权代表。
--------------------------------------------------------------------------------
自营工程证明(第Ⅱ部分) CERTIFICATE (PARTⅡ)
FOR FORCE ACCOUNT WORKS
亚行对此自营工程的融资额为 美元。 根据上述证明(Ⅰ)所列的工程完工进度，累计应提款额为 美元 。根据到 号为止的提款申请书的提款申请，已提用 美元。现根据 号提款申请书，要求提取 美元的余额。
The amount of ADB loan allocated for financing this force account works is US$ ．On the basis of the percentage of work completed as certified in part I above，the cumulative amount that could be withdrawn is US$ ．An amount of US$ has already been withdrawn under withdrawal applications up to and including application No． and the balance of US$ is now requested to bewithdrawn under application No． .
该自营工程的融资额为
Amount calculated for financing this force account works 美元US $
累计可提款金额为
Cumulative amount that could be withdrawn 美元US $
(上述证明(Ⅰ)所列的工程完工百分比)
(Percentage of work completed in Part I above)
减去 ：至(最近一次申请支付额)提款申请为止的已提款金额
Less：Amount already withdrawn up to withdrawal application
(latest application paid) 美元US $
现要求的提款金额
Amount now requested for withdrawal 美元US $
(本次申请)
(This Application)
提款签字人
(单位公章)
附件十三：
亚洲开发银行项目实际完工进度表
PHYSICAL PROGRESS BY PROJECT ACTIVITIES
截止 年 月的季度报表For the Quarter Ending______，20________
(以百万美元为单位In Million $)
┌────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│贷款号Loan No．： │项目名称Project Name： │
├────┬───────────┼────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬────┤
│明细 │ 成本概算1 │ 实施进度表 │时间跨度 │ 完工百分 │备注 │
│Particu-│(以百万为单位) │ Implementation Schedule │(第5栏 比 │ 比％ │Remarks │
│ lars │ Cost Estimate │ │第6栏) │Percentage │ │
│ │ (In Million $) │ │Time Elapsed│ (％) │ │
│ │ │ │(Col．5 ／6)│Accomplishments │ │
│ ├───┬───┬───┼───────┬────┬──────┬──────┬───────┬─────┤ │ │ │
│ │国外 │本国 │ 小计 │评估时预计 │开工日期│延期月份 │预计完工日期│评估时预计完 │延期月份 │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┬───┤ │
│ │For- │Local │Total │开工日期 │Date │(第5栏减 │Appraisal │工日期 │(第8栏减 │ │计划 │实际 │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Progress│Actual│ │
│ │eign │ │ │Appl．Sched │Started │第4栏) │Sched for │Target Date of│第7栏) │ │ │ │ │
│ │ │ │ │for Start-up │ │Delay in │Completion │Completion │Delay in │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │Months │ │ │Months │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │(Col．5- 4) │ │ │(Col. 8-7)│ │ │ │ │
├────┼───┼───┼───┼───────┼────┼──────┼──────┼───────┼─────┼──────┼────┼───┼────┤
│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │
├────┼───┼───┼───┼───────┼────┼──────┼──────┼───────┼─────┼──────┼────┼───┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───┴───┴───┴───────┴────┴──────┴──────┴───────┴─────┴──────┴────┴───┴────┘
1可以是据评估报告作的原始估算费用，也可以是经亚行批准的修正估算费用。
提款签字人：_______
(单位公章)
