附件九：
亚洲开发银行费用清单(SOE)
(适用于运营成本Operating Costs)
(报告期从 至 For the period from to )
□补充周转金账户Replenishment □归垫：Reimbursement □周转金清算Liquidation
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│费用清单号 │亚行贷款号／联合融 │贷款类别 │申请书号 │日期 │
│SOE Sheet No．： │资贷款号 │Category： │Application No．： │Date： │
│ │ADB Loan No．／Cofinancing │ │ │ │
│ │Loan NO．： │ │ │ │
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│序号 │ 工作类型／支│ 项目成 │ 预算(年 │ 截止上期累计 │ 本期支出 │ 亚行融资 │ Amount Charged to │ 汇率 │ 等值美元 │ 付款支票 │
│Item │ 出项目 │ 份 │ 度)(币种) │ 支出(币种)； │ (币种) │ 比例 │ Imprest Account │ Ex- │ 数 │ 号 │
│No． │ Tyep of │ Project │ Budget for │ Cumulative │ Expenditures│ ％ of ADB │ (I／A) │ change│ US Dollar │ Payment／ │
│ │ Work／Item of│ Compo- │ (Year) │ Expenditures Up │ During this │ Financing │ 从周转金 账户中 │ Rate │ Equivalent│ Check No． │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ Expenditures│ nent │ (Currency) │ to the End of Last│ Period │ │ 支取的币 种和金 │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ Period (Currency) │ (Currency) │ │ 额¹ │ │ │ │
│ (1) │ (2) │ (3) │ (4) │ (5) │ (6) │ (7) │ (8) │ (9) │ (10) │ (11) │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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总计Total │ │ │ │ │
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│ │
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A)合计Total
B)亚行融资比例Percentage of ADB Financing
C)亚行融资额²(A*B) ADB Financing (A*B)
提款签字人： ___________
(单位公章)
我们在此证明上述金额已用于支付项目执行活动，且符合贷款协定的条款和条件。
上述支出的所有凭证保存在__________并随时可以接受检查团审核。
1．适用于(周转金账户)清算/补充，应附上银行对账单和调节表。本栏输入数据应为银行对账单上金额。
2．确认总金额或所有汇总表金额之和等于或大于10万美元，且等于申请的总金额。
附件十：
亚洲开发银行费用清单(SOE)
(适用于金额超过10万美元的合同For Contracts Over US $ 100 000)
(报告期从 至 For the period to )
□归垫Reimbursement □补充周转金账户Replenishment□周转金清算Liquidation
┌────────┬───────────────┬───────────────────────┬──────────────────────┬──────────┐
│费用清单号 │亚行贷款号Grant No： │贷款类别¹Category： │申请书号Application No： │日期Date： │
│SOE Sheet No．：│ │ │ │ │
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│序号│货物和服 │项目执行 │亚行采│供货商名 │应付或已│亚行融资 │要求提款金 │付款性 │付款支│从周转金账户中 │汇率 │等值美元 │备注参照所附文 │
│Item│务描述 │机构合同 │购合同│称和地址 │付金额 │比额 │额² │质³ │票号 │支取的币种 │Ex- │数- │件(发票、账 │
│No．│Descrip- │／采购订 │汇总编│Name & │Amount │％ of Bank│Amount Re- │Nature of│Pay- │ 和金额4 │change│US Dollar │单、收据、提单 │
│ │tion of │单号 │ │Address of│Paid／ │Financing │quested for│Payment │ment │Currency & │Rate │Equivalent│等) │
│ │Good & │Contract／│PCSS │supplier │Payable │ │Withdrawal │ │Check │Amount Charged │ │ │Remarks Refer to │
│ │Services │PO No．for│No． │ │ │ │ │ │No. │To Imprest Acc．│ │ │Attached Docu- │
│ │ │EA′S Re- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ments (Invoice， │
│ │ │cord │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Bill，Receipt) │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 合计 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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提款签字人：_____________
(单位公章)
