附件四：
国际金融组织贷款项目出国费用核销单
贷款号：
项目名称： 原提款申请书编号：
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│出国团组名称： │出国性质： │
│出访国家： │出国人数： │
│出访时间： 年 月 日至 年 月 日 │实际出国天数： 天 │
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│ 摘 要 │ 币别│ 金额 │ 折算汇率│ 美元金额 │
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│一、预借外汇合计│ │ │ │ │ │
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│ 其中：1．预借外汇数 │ │ │ │ │
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│ 2．其他 │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
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│二、核销外汇数合计 │ │ │ │ │
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│ 1．住宿费 │ │ │ │ │
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│ 2．伙食费 │ │ │ │ │
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│ 3．公杂费 │ │ │ │ │
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│ 4．个人零用费 │ │ │ │ │
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│ 5．培训费 │ │ │ │ │
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│ 6．城市间交通费 │ │ │ │ │
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│ 7．翻译费 │ │ │ │ │
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│ 8．其他 │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
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│三、退汇数合计 │ │ │ │ │
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│ 1．交回现金 │ │ │ │ │
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│ 2．交回旅行支票 │ │ │ │ │
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│直接提款报账单位审核意见： │提款签字人签字： │ 团长签字： │
│ │ │ │
│ │ │ 经手人签字： │
│ 年 月 日 │ 年 月 日 │ 年 月 日│
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本单一式二份，报直接提款报账单位审核后，退回一份作债务依据。
附件五：
世界银行贷款项目摘要表(Summary Sheet)
适用于单项合同金额在前审限额以上的费用支出：
For expenditures under contracts valued above the SOE thresholds：
支付类别名称 高于等值美元 类别号 日期Date：
(Category Name) (More than US$ equiv.) (Category) 贷款号Application No：
提款申请书编号Loan No：
摘要表序号Summary Sheet No：
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│1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │
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│序号 │ 合同商／供应 │ 合同或购 │ 类别号 │ 工程、货 │ 合同总金 │ 本申请书包括 │ 世行支付│ 支付货币│ 截止本次 │ 从二级指定账 │ 付款日期 │ 备注 │
│Item │ 商／咨询专家 │ 货单号和 │ Category│ 物或劳务 │ 额及币种 │ 的发票总金额 │ 比例 │ 和金额(7│ 累计支付 │ 户支付金额 │ Date of │ Re- │
│No： │ 名称及国别 │ 日期 │ No． │ 摘要 │ Currency │ (扣除保留金) │ Eligible│ ×8) │ 金额 │ (如果有) │ Payment │ marks │
│ │ Name and │ Contract or │ │ Brief │ and Total │ Currency and │ ( ％) │ Currency│ Cumulative│ US $ Equivalent │ │ │
│ │ Country of │ Purchase │ │ Description │ Amount of │ Total Amount of │ │ and │ Amount │ Amount Charged │ │ │
│ │ Contractor／ │ Order │ │ of Works, │ Contract │ Invoice Covered│ │ Amount │ Paid to │ to Second │ │ │
│ │ Supplier／ │ No．& Date │ │ Goods or │ │ by Application │ │ Paid │ Date │ Generation Des- │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ Consuitants │ (or other │ │ Services │ │ (Net of Renten- │ │ │ │ ignated Account │ │ │
│ │ │ ref．) │ │ │ │ tion │ │ │ │ (if any) │ │ │
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合计TOTAL│ │ │ │ │ │
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我们在此证明上述金额已用于支付项目执行活动，且符合贷款协定的条款和条件。
上述支出的所有凭证保存在_____________并随时可以接受检查团审核。
提款签字人：_________
(单位公章)
