4.试点市各区卫生局（重庆和上海仅试点区）和各社区卫生服务机构（重庆和上海仅试点区所有机构）都需填报基线调查表，以便全面了解情况、比较分析。
5. 2007年9月20－21日，在卫生部相关部门的主持下，由负责设计调查方案和调查工具的单位对试点城市和地区的相关人员进行统一培训，详细讲解调查内容、指标和方法，以便在试点城市和地区进行二级培训。
6.各试点城市（区）根据正式下发的调查表随即开展基线调查的二级培训和调查实施工作。
7.试点城市（区）各表格的填写应责成到人，严格按照调查方案和填表说明进行资料的收集和表格的填写，不合格的表格（如出现漏项或明显逻辑错误的）应及时进行返工。
8.各表格填写、录入完毕后应在规定时间内打包上传至课题组专用邮箱：whtjshyx@163.com
9.卫生部将组织相关专家在调查期间对填写的调查表格进行抽样检查，对存在的问题及时进行纠正和指导。
10.华中科技大学同济医学院社会医学系课题组负责本次调查的技术工作。各试点市（区）在数据收集期间，如对调查内容和方法存在疑问请及时与课题组联系，保证调查的进度和质量。
11.课题组设计并提供给各地使用的数据库（软件包）只作录入数据用，不得对原始软件包作任何改动，否则将影响上一级部门数据的合并及统计分析。
附件：基线调查表及填表说明
1.《市辖区社区卫生服务基线调查表》及填表说明
2.《社区卫生服务中心基线调查表》及填表说明
3.《社区卫生服务站基线调查表》及填表说明
4.《社区卫生服务机构服务质量基线调查表》及填表说明
5.《社区卫生服务利用者满意度基线调查表》及填表说明
附件1：《市辖区社区卫生服务基线调查表》及填表说明
编号_________
市辖区社区卫生服务基线调查表
________省（自治区、直辖市）______________市______________区
填表人_____________ 联系方式_____________ 填表时间： 2007年__月 日
序号
| 项目
| 填写内容
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1
| 一、基本情况
|
2
| 1. 辖区基本情况（填写截止到2007年9月30日的数据）
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3
| （1）辖区街道办事处数（个）
| |
4
| （2）辖区镇数（个）
| |
5
| （3）辖区乡数（个）
| |
6
| （4）辖区面积（KM2）
| |
7
| 2. 辖区内人口学特征（填写2006年全年或截止到2006年12月31日的数据）
|
8
| （1）户籍人口数（万人）
| |
9
| （2）暂住人口数（万人）
| |
10
| （3）60岁及以上人口数（人）
| |
11
| （4）0-6周岁儿童数（人）
| |
12
| （5）0-1岁婴儿数（人）
| |
13
| （6）孕产妇总数（人）
| |
14
| （7）活产数（人）
| |
15
| （8）育龄妇女数（人）
| |
16
| （9）精神病人总数（人）
| |
17
| （10）残疾人总数（人）
| |
18
| （11）低保人数（人）
| |
19
| 3．辖区财政收入与卫生经费
| 2006年（已落实）
| 2007年（预算）
|
20
| （1）全区财政可支配收入（万元）
| | |
21
| （2）全区卫生事业经费总额（万元）
| | |
22
| （3）卫生事业经费占财政支出的比例（%）
| | |
23
| （4）全区社区卫生服务专项经费总额（万元）
| | |
24
| 其中按来源： ＝ 1 * GB3 ①中央政府转移支付用于社区卫生服务的经费（万元）
| | |
25
| ＝ 2 * GB3 ②省财政用于社区卫生服务的经费（万元）
| | |
26
| ＝ 3 * GB3 ③市财政用于社区卫生服务的经费（万元）
| | |
27
| ＝ 4 * GB3 ④区财政用于社区卫生服务的经费（万元）
| | |
28
| 其中按用途： ＝ 1 * GB3 ①用于社区公共卫生服务的经费总额（万元）
| | |
29
| 其中：省级人均公共卫生经费（元）
| | |
30
| 市级人均公共卫生经费（元）
| | |
31
| 区级人均公共卫生经费（元）
| | |
32
| ＝ 2 * GB3 ②用于社区卫生服务机构基本设施、设备配备的费用总额（万元）
| | |
33
| ＝ 3 * GB3 ③用于社区卫生服务机构房屋租用的补贴总额（万元）
| | |
34
| ＝ 4 * GB3 ④用于社区卫生服务机构工作人员培训的经费总额（万元）
| | |
35
| 4. 社区卫生服务机构设置（填写截止到2007年9月30日的数据）
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36
| （1） 辖区规划设置社区卫生服务中心数（个）
| |
37
| （2）已建成社区卫生服务中心数（个）
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38
| 其中： ＝ 1 * GB3 ①政府及所属医疗机构举办（个）
| |
39
| ②企事业单位举办（个）
| |
40
| ＝ 3 * GB3 ③社会团体或个人（个）
| |
41
| ＝ 4 * GB3 ④其他（个）
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42
| （3）辖区规划设置社区卫生服务站（个）
| |
43
| （4）已建成社区卫生服务站数（个）
| |
44
| 其中： ＝ 1 * GB3 ①政府及所属医疗机构举办（个）
| |
45
| ②企事业单位举办（个）
| |
46
| ＝ 3 * GB3 ③社会团体或个人（个）
| |
47
| ＝ 4 * GB3 ④其他（个）
| |
48
| （5）没有设社区卫生服务中心的街道数（个）
| |
49
| 二、政策与制度（填写截止到2007年9月30日的信息）
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50
| 1. 是否实行收支两条线财务管理制度
| ＝ 1 * GB3 ①是：机构数__________ ＝ 2 * GB3 ②否（）
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51
| 2. 是否制定了社区基本用药目录
| ＝ 1 * GB3 ①是：药品种数________ ＝ 2 * GB3 ②否（）
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52
| 3. 是否实行药品由政府统一采购、集中配送制度
| ＝ 1 * GB3 ①是（） ＝ 2 * GB3 ②否（）
|
53
| 4. 是否实行药品零差率销售制度
| ＝ 1 * GB3 ①是：机构数__________ ＝ 2 * GB3 ②否（）
|
54
| 5. 实行零差率销售的药品数量
| ________种
|
55
| 6. 是否实行医药分开或药房托管
| ＝ 1 * GB3 ①是：机构数__________ ＝ 2 * GB3 ②否（）
|
56
| 7. 是否制定社区基本公共卫生服务项目
| ＝ 1 * GB3 ①是（） ＝ 2 * GB3 ②否（）
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57
| 8. 是否制定并实行社区公共卫生考核补助办法
| ＝ 1 * GB3 ①是（） ＝ 2 * GB3 ②否（）
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58
| 9. 是否在卫生行政部门下设社区卫生服务管理中心
| ＝ 1 * GB3 ①是（） ＝ 2 * GB3 ②否（）
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59
| 10.是否建立并实施社区卫生服务机构与上级医院的双向转诊制度
| ＝ 1 * GB3 ①是（） ＝ 2 * GB3 ②否（）
|
60
| 11.是否降低在社区卫生服务机构就医的医疗保险基金起付线
| ＝ 1 * GB3 ①是：三级医院 元，二级 医院 ___ 元，中心/站 元
| ＝ 2 * GB3 ②否（）
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61
| 12.是否降低居民在社区卫生服务机构就医的医疗保险自付比例
| ＝ 1 * GB3 ①是：不同机构就诊自付比例，三级医院 ％，二级医院_ ％，中心/站 ％
| ＝ 2 * GB3 ②否（）
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62
| 13.是否实行城镇居民基本医疗保险试点
| ＝ 1 * GB3 ①是（） ＝ 2 * GB3 ②否（）
|
