单位名称

行政所属

省级□　地市级□ 县（区）级□

联系人

联系电话

督查时间

督查组组长

督查组成员

督查内容

督查方法

督查结果

说明（问题及拟解决方法）

要点

具体

一．质量管理

机构质量管理资质

医院性质

查阅批准文件

综合□

儿童□

其他专科□

医院等级

查阅批准文件

三级□

二级□

二级以下□

质量管理体系认证

查阅批准文件

是□　 否□

有效期：

组织机构

指定机构主管领导

查阅文件

是□　 否□

专职□　兼职□

负责人（职务）：

指定部门及负责人

查阅文件

是□　否□

专职□　兼职□

指定专管人员

查阅文件

是□　否□

专职□　兼职□

人数：

技术培训

医生参加过食源性异常病例监测的

专门培训

查阅文件和记录

是□　 否□

人数：

培训内容

查阅记录

监测方案□

工作手册□

数据报告系统□

专管人员组织

本机构人员进行

技术培训

查阅文件和记录

是□　 否□

人数：

制定工作手册

查看记录

是□　 否□

工作实施

医生报送监测数据的措施

查看记录

医院His系统□ 书面报告卡□　其他□

事件报告卡

填写规范

查看记录

是□　 否□

数据及时报送

专管人员

查看记录

是□　 否□

配合疾控中心开展流行病学调查

查看记录

是□　 否□

数据报送情况

专管人员负责向疾控中心报送材料

查看记录

是□　 否□

报送疾控中心

信息完整

查看记录

是□　 否□

疑似食源性异常病例/异常健康事件

查看记录

有□　 无□

事件数量　　　件

病例共　　　　例

食源性疾病（包括食物中毒）

查看记录

有□　 无□

事件数量　　　件

病例共　　　　例

意见和

建议