证券简称

证券代码

第三方名称

第三方证券账户

第三方委托的

证券公司名称

第三方委托的证券公司席位代码

现金选择权约定价格

履约保证金金额

现金选择权参考价值

现金选择权所含权利的Delta值

现金选择权

申报起始日期

现金选择权

申报截止日期

现金选择权的模式

1．通过交易系统申报；2．手工申报

现金选择权

股权登记日（如适用）

行权期间公司股票

是否停牌（如适用）

申报材料

是否齐备

1．中国证监会同意刊登收购报告书或者其它报告的批复（如适用）

2．现金选择权公告

3．第三方授权上市公司办理现金选择权业务的授权委托书（如适用）

4．提供现金选择权的第三方营业执照复印件（如适用）

5．现金选择权登记证明文件

6．现金选择权申报方式的说明

现金选择权方案简述：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　股份有限公司董事会（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

备　注：