九、参考文献
1. Convention on the Rights of the Child［Ｚ］. United Nations. 1989.
2. 施侣元.流行病学词典［Ｍ］.北京：科学出版社，2001.
3. 金会庆.车祸流行病学［Ｍ］.北京：人民卫生出版社， 2001.
4. Margie Peden， Richard Scurfield， David Sleet， et al. 世界预防道路交通伤害报告［Ｍ］.刘光远，译.北京：人民卫生出版社，2004.
5. World report on child injury prevention［Ｚ］. WHO&UNICEF. 2008.
6. Global Burden of Disease： 2004 update［Ｚ］. WHO. 2008.
7. Child and adolescent injury prevention： a WHO plan of action 2006-2015［Ｚ］. WHO. 2008.
8. Michael Linnan， Morten Giersing， Huan Linnan， et al. Child Mortality and Injury in Asia： Policy and programme implications［Ｚ］. Innocenti Working Paper 2007-07， Special Series on Child Injury No. 4， UNICEF Innocenti Research Centre. 2007.
9. 中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心.全国疾病监测系统死因监测数据集2006［Ｍ］.北京：军事医学科学出版社，2010.
10. 中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心.伤害医院监测数据集（2006）［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，2010.
11.2006年道路交通事故统计年报［Ｚ］.公安部交通管理局.2007.
十、致谢
感谢联合国儿童基金会中国代表处公共卫生专家朱徐先生的指导；感谢宁波市疾病预防控制中心、甘肃省疾病预防控制中心、宁波市鄞州区疾病预防控制中心和甘肃省陇西县疾病预防控制中心同志们的大力支持和宝贵的基层经验；感谢全球儿童安全网络-中国和全球道路安全伙伴组织提供的生动案例；感谢北京市疾病预防控制中心，北京市妇儿工委相关人员的支持与帮助。
附件二：
《儿童溺水干预技术指南》
目录
一、前言
二、中国儿童溺水流行状况
三、儿童溺水相关危险因素
（一）儿童自身、家长和监管因素
1年龄与发育水平
2性别
3高危行为和同伴影响
4游泳能力
5儿童和家长对溺水的认知水平低
6监管缺失或不足
（二）环境因素
1暴露于自然水体
2家中蓄水容器
3工程设施
（三）医疗与救护
四、儿童溺水相关信息收集
（一）收集信息的内
（二）收集信息的途径
（三）收集信息的方式
1监测
2调查
（四）信息分析和利用
五、儿童溺水的干预策略和措施
（一）干预流程
1现状评估
2确定危险因素
3制定和评估干预措施
4组织实施
（二）干预策略和措施
1加强监护
2环境改善
3 工程设施
4健康教育与技能发展
5医疗和救护
（三）评估
1溺水干预评估指标
2评估设计
3评估方法
4评估中需注意的问题
六、政策措施与组织实施
（一）政策措施
1制定政策和规划
2能力建设
3卫生部门的技术支持
（二）组织实施
1信息收集和利用
2儿童溺水干预项目
3科学研究及政策建议
（三）儿童溺水预防工作相关部门
七、术语表
八、附录
附录1 儿童溺水调查问卷
附录2 医院伤害监测调查表
附录3 学龄前儿童伤害监测调查表
附录4 学校伤害监测调查表
九、参考文献
十、致谢
儿童溺水干预技术指南文本
一、前言
儿童溺水是指儿童呼吸道淹没或浸泡于液体中，产生呼吸道等损伤的过程。溺水2分钟后，便会失去意识，4～6分钟后神经系统便遭受不可逆的损伤。溺水结局分为死亡、病态和非病态。根据国际疾病分类法第10版本（ICD-10），溺水分为故意性、非故意性和意图不确定三类。故意溺水包括用淹溺和沉没方式故意自害（X71）、用淹溺和沉没方式加害（X92）；非故意性溺水包括意外淹溺和沉没（W65～W74）、自然灾害（X34～X39）和水上运输事故（V90～V92）；意图不确定溺水（Y21）。
在全球范围内，溺水是儿童伤害的第二位死因，而在东南亚国家，溺水是儿童伤害死亡的首要原因。全世界每年有17.5万名0～19岁儿童青少年因溺水死亡，其中97%发生在中低收入国家。但死亡并非溺水的唯一结局，2004年全球0～14岁儿童非致死性溺水有200万～300万，其中，至少5%住院治疗者留有严重神经损伤，并导致终生残疾，给家庭带来情感和经济上的严重负担。在孟加拉国农村1～4岁儿童中，非致死性溺水人数占总溺水人数的72.1%。我国统计数据表明，2000－2007年期间，溺水是儿童伤害死亡的首位原因，占儿童伤害死亡的近50%。因此，儿童溺水严重威胁了我国儿童的生命和健康，已成为重要的公共卫生问题之一，儿童溺水的干预已迫在眉睫。
国内外研究表明，儿童溺水是可以预防控制的，但需要多部门共同参与，采取综合措施，才能起到事半功倍的效果。本指南通过文献回顾和分析、专家研讨与论证以及基层试用等过程，提出了我国儿童溺水的干预策略和措施，供从事基层疾控、社区等公共卫生工作者以及相关部门开展儿童溺水预防工作参考。
二、中国儿童溺水流行状况
2005年全国疾病监测系统死因监测数据显示，我国1～14岁儿童溺水死亡率为10.28 /10万，其中男童为13.89/10万，女童为6.29/10万，溺水死亡占该年龄组伤害死亡的44%。儿童溺水死亡率最高的年龄段为1～4岁组，为18.32/10万，占伤害总死亡的37%。我国儿童溺水死亡率存在明显的地域和城乡差别。高溺水死亡地区主要集中在南方各省，包括四川、重庆、贵州、广西和江西等省的农村地区。农村绝大多数自然水体如池塘、湖、河、水库等无围栏，也无明显的危险标志，这些水体多数距离村庄、学校比较近，是儿童溺死的主要发生地。江西省2005年儿童伤害流行病学调查显示，1～17岁儿童溺水死亡率为36.5/10万，其中农村儿童溺水死亡率为43.1/10万，明显高于城市（6.0/10万）。2001－2005年厦门1～14岁儿童因溺水死亡67人，其中91%为农村儿童，农村和城市儿童溺水死亡率分别为9.5/10万和1.21/10万。不同年龄组人群溺水地点有所不同，1～4岁主要发生在室内脸盆、水缸及浴池，5～9岁主要发生在水渠、池塘和水库，10岁以上主要是池塘、湖泊和江河中。溺水一年四季均会出现，但多发生于4～9月、雨季和较炎热季节，7月为高峰。这与雨季池塘、河流、湖泊等水平面较高和在炎热季节水上活动较多有关。在我国浙江、广西等南方地区，由于雨季和炎热天气时间持续较长，秋季溺水也较多发。溺水多发生在白天，在厦门市溺水死亡的1～14岁农村儿童中，有62.7%发生于下午1～6时，广西同年龄组儿童溺水死亡高峰为上午11时到下午3时。
我国尚缺乏具有全国代表性的儿童非致死性溺水发生、残疾和疾病负担等情况的数据，仅有一些区域性的数据。据江西省2005年调查显示，1～17岁儿童非致死性溺水的发生率为26.4/10万，最高的年龄段为1～4岁组81.4/10万，5～9岁、10～14岁组分别为17.8/10万、10.5/10万；儿童非致死性溺水的发生率同样也存在男性（47.9/10万）高于女性（22.0/10万）、农村（43.1/10万）高于城市（6.0/10万）的现象。据全球儿童安全网络-中国对北京、上海、广州儿童医院2000－2004年住院病例调查显示，就诊的儿童溺水者中36%死亡，51%未痊愈。儿童溺水平均住院时间为9.3天，平均花费为5614元。因此，非致死性溺水造成社会和家庭的严重负担。
三、儿童溺水相关危险因素
儿童发生溺水的因素复杂，既有环境因素，也有儿童本身的因素、家庭因素，还有社会经济因素。表1用Haddon矩阵从儿童自身因素、作用物、物理环境和社会经济环境四个方面总结了儿童溺水前、溺水时和溺水后的危险因素。
表1 儿童溺水危险因素Haddon矩阵
阶段
| 因素
|
儿童自身因素
| 作用物
| 物理环境
| 社会经济环境
|
溺水前
| 发育水平；
性别；
缺乏水的危险性知识；
好奇；
冒险；
水中嬉戏、捉鱼、酗酒等高危行为；
乘坐水上交通工具
| 缺乏应对危险的水上安全设备
| 缺乏隔离水域的屏障；
不熟悉的环境；
没有安全的游泳设施
| 缺乏监管和看护；
兄姐看护；
父母无职业或无文化；
家庭人口多；
缺乏水安全指导和社区警示
|
溺水时
| 缺乏游泳技术；
未穿救生衣等漂浮器具；
施救者不会游泳；
高估自己的游泳能力；
单独游泳；
体力不支；
遇险时慌乱；
缺乏紧急呼救或知识
| 深水；
江河水湍流；
水中寒冷；
大浪
| 水下深度的变化；
缺乏帮助逃生的设施
| 缺乏将危险降至最低的信息和资源；
呼叫120急救系统的通讯或基础设施不足；
船上缺乏救生衣；
缺乏救生员
|
溺水后
| 获救延迟；
看护人不知所措；
没有用电话或手机呼救救护车
| 受害者被水流冲离岸边
| 交通不便妨碍救治
| 缺乏急救设备；
急救和治疗技术不熟练；
护理不周；
医院内护理和康复服务不到位；
受害者及家庭几乎得不到社区支持
|
（一）儿童自身和监管因素
1．年龄与发育水平
儿童年龄或身心发育水平与溺水的发生密切相关。国内外大部分数据均表明，5岁以下儿童溺水死亡率最高，其次为青春期儿童。1～4岁儿童溺水高发，原因与此年龄段儿童的生长发育进程有关，学会走路后的幼童，独立性不断增强，对周围的世界充满了好奇和探索的欲望，好动好跑，爱玩水；另一方面，由于生理发展的限制，幼儿还不能很好地控制和调节自身的行为；同时，由于幼儿的能力有限，缺乏知识和经验，缺乏识别和躲避风险的能力，常常因成人疏于监护而发生溺水。青春期儿童富于尝试和冒险、独立性增强，与开放性水体接触机会增多，增加了溺水事故发生的风险。
2．性别
无论是发达国家还是发展中国家，儿童溺水的发生和死亡均表现为男性高于女性；世界卫生组织2004年数据表明，1岁以后各年龄段男童溺水危险性均明显高于女童，以15～19岁组差异最明显，男童溺水死亡率是女童的2.4倍。我国2005年全国疾病监测系统死因监测数据也表明男童溺水死亡率为女童的2.2倍。江西省2005年儿童伤害调查显示，溺水死亡率男女之比为2.18∶1，非致死性溺水的发生率男女之比为1.06∶1。这可能与男童较女童生性好动，活动范围广，有更多的机会在水中或水边戏水、游泳有关。
3．高危行为和同伴影响
有调查表明：中小学男生存在溺水高危行为，这些行为包括：过去1年曾有溺水伤害的发生、无成人陪同曾到非安全游泳区游泳、曾单独去野外开放性水域捉鱼、曾在池塘或游泳池里/周围与同伴打闹、曾在不知深浅的开放性水域跳水或潜水。
青春期少年儿童独立性增强，有好奇、冒险心理，经常在课余和假期与同学结伴去江、河、水塘等开放性水体边玩耍或游泳，没有意识到水体的危险性，对自己的游泳能力也没有足够认识，迫于同伴压力或喜欢尝试冒险而发生意外。如案例1。
☆案例1
2009年5月22日18时许，某小学五年级的帅帅和同班另外3名同学放学后，一起到村西边河中游泳。期间，1名伙伴不知水中有大深坑，下水后独自往前走，突然滑入深水坑，12岁的帅帅挺身而出，潜入该坑，用肩膀和手托举落水的伙伴，将其救起，而他却沉入深水中……
4．游泳能力
一些数据表明，游泳能力与溺水发生有关。如在孟加拉国发生溺水的4～17岁儿童中，有93%溺水儿童不会游泳，在我国广西农村溺死儿童中，有88.72%儿童不会游泳，厦门溺水儿童也有80.6%不会游泳。国内研究发现，家长或看护人对儿童进行游泳培训和儿童学会游泳是儿童溺水死亡的保护因素，在溺水发生时，会游泳者能够较容易脱险而使死亡的风险降低。有学者建议，应对适当年龄的儿童 （通常5岁以后） 进行游泳培训以提高其游泳技能和应急能力。但游泳能力对降低溺水的效果尚未得到确切的证实。相反，有专家担心，游泳技能较好者可能会有更危险的行为，如去自然水域或无人监管的水域游泳，增加儿童暴露于危险水体的机会，继而导致溺水发生率的上升。
5．儿童和家长对溺水的认知水平低
研究表明：人们常常低估溺水的危险性，在面临危险时还浑然不知。全球儿童安全网络-中国2007年在北京、南京、上海、杭州、成都和福州六城市对3462名3～6岁儿童家长进行的溺水预防的认知问卷调查表明，家长对溺水认知率较低。有近3成的家长没有充分认识到家长看护不够是儿童溺水的原因；对于幼儿家中溺水主要危险原因的认识也不足；有近4成的家长不知道儿童溺水的正确急救方法。广东连平县农村中小学生非致死性溺水认知和行为调查表明，溺水发生与儿童对溺水认知水平有一定关系，农村中小学生溺水认知水平较低，只有32.0%的学生认为溺水是青少年伤害的最主要原因，50.4%的学生不知道乘坐汽车掉入水中后该如何逃生，24.3%的学生不知道当同学发生溺水时该如何施救，48.5%的学生不知道当溺水者救上来后应该如何进行急救。
6．监管缺失或不足
研究显示，监护不当是儿童溺水的最常见原因，婴儿和学龄前儿童溺水的发生与家长看护的连续性有关，十几岁的儿童则与看护质量有关。低龄儿童的溺水多发生在家中或家附近，在英国和其他发达国家的研究表明，婴儿的溺水多发生在家中，学步期儿童多发生在离家近的水域。我国儿童溺水发生和死亡最多的年龄段为1～4岁儿童，这些儿童溺水多发生在家中或家附近的水塘，大部分溺死都是由于没有家长看管或家长因事离开，儿童在水边玩耍，在看护人毫无察觉时跌入蓄水容器、粪池和水塘等，如案例2。厦门调查显示，89.6%的溺水发生在儿童无人看管时。江西调查显示，儿童发生溺水时，一半以上无看护人，有人看护也疏于监管，其中有50.88%的看护人在家做家务，22.81%在室外劳动或上班，5.26%在聊天。广西农村儿童溺水病例对照研究表明，看护人因素在儿童溺水的各影响因素中占很大比重，儿童在游泳或水边玩耍时，看护人严密的监管和看护人良好的身体健康状况，对预防儿童溺水起到积极作用。而看护人遇儿童溺水时不知所措或不能自己抢救儿童为主要危险因素。由于对溺水认识不足和急救知识缺乏，年幼儿童的兄/姐并不适合作为其监护人，由他们陪伴去游泳并不能降低溺水风险。目前，我国农村儿童因父母外出打工，多数儿童被交给祖辈看护，而看护人体弱多病加之家务活又多，更增加了发生溺水的危险。
☆案例2
一天下午4时左右，某镇一户人家办事，人很多，大家都以为一岁半的小强有人看护，没有在意。不料，瞬间，小强不见了，在场所有人都慌了，赶紧寻找。4～5分钟后，大家终于在离家有10米远的池塘里发现了小强，并很快将他救上岸来。
（二）环境因素
1．暴露于自然水体
儿童溺水死亡最重要的危险因素是暴露于“危险”的水体。世界卫生组织在2008年发布的《世界儿童伤害报告》中指出，大多数的儿童溺水事故发生在居所内或居所附近。在高收入国家，多数溺水事故是发生在家庭游泳池和休闲场所。但在中低收入国家，大多数儿童溺水死亡发生在嬉戏、洗涤等日常活动接触的开放性水体中，甚至发生在儿童涉水上学的路途中。这些水体包括水井、池塘、水库、湖泊、江河等。在墨西哥某地区，环境中有水井可使儿童发生溺水的风险增加7倍；在孟加拉国，12～24个月溺水幼儿多死于沟渠和水塘；在澳大利亚，生活在农场的5岁以下儿童78%的溺水发生在水坝和灌溉的沟渠。
我国大多数农村儿童溺水事故发生在居所和学校附近的水井、水渠、池塘等，如案例3。儿童多是在水边嬉戏、捉鱼或游泳而溺水（见图1～3）。江西调查显示，1～17岁儿童溺水，有接近一半发生在距离住房20米以内；62.8%的1～4岁儿童的溺水发生在距离住房20米以内。广西61.66%的溺水儿童溺死在离家或学校500米以内。婴幼儿常在成人未留意时自行到水边玩耍，失足落入水中丧生。江西省5岁以下儿童溺水发生在池塘者占57.14%、沟渠占14.29%、水井占11.43%。
☆案例3
2009年5月15日下午4时30分，某村两名6岁儿童（1男1女）从幼儿园放学，由家长接回家后，趁大人不注意，结伴到村旁水塘玩耍。距2名儿童20米开外，同村有名妇女正在洗衣服，初未留意。过了一会儿，该妇女抬头朝儿童玩耍处张望，结果看到1名儿童，竟一动不动地浮在水面上。该妇女马上边叫喊边赶了过去，但浮在水面上的男童已经没有了气息。随后，村民从塘中打捞出了女童。
图1 江西省崇仁县某镇农家附近的水塘图（略）
图2 水井边玩耍的孩童图（略）
图3 儿童在设法取回掉到水中的足球图（略）
2．家中蓄水容器
居民家中浴缸、水桶、水缸等蓄水容器，是婴幼儿发生溺水的高危场所，溺水往往因使用与婴儿年龄不相称的过大浴盆或浴缸而发生，或家长在给孩子洗澡时因接电话、开门、取物品等，把婴儿单独留在浴盆或浴缸里。在缺水的地区，村民会使用水桶、水缸等容器蓄水（如案例4），而这些容器没有盖子；有的家庭卫生间的浴缸或水盆盛着用过的水，未及时倾倒，这对低龄儿童来说也产生了很大隐患。
☆案例4
因为停水，浩浩的家长把家里大大小小的桶里盛满了水，包括洗衣机。中午，爸妈都休息了，不愿意睡觉的浩浩上洗手间，发现了装满水的洗衣机，便拿了小凳子爬了上去玩水，等爸妈醒来，3岁的浩浩已经坠入洗衣机里溺死了。
3．工程设施
粪池、沟渠、水井、窨井、建筑工地蓄水池和石灰池等未加盖，儿童在行走或玩耍时不慎落入其中，成为儿童溺水隐患，如案例5。
☆案例5
某晚7点左右，年仅5岁的男孩强强和奶奶一前一后走在某小区道路上散步。不料，孙子突然落入窨井失去了踪影。奶奶见状大声呼救，情急之下跳入窨井，无奈窨井水深超过2米，没有将孙子救起。原因是事发前小区物业施工人员在对窨井修复后没有盖井盖，井旁边既未设警示牌，也无路灯，继而导致了悲剧的发生。
（三）医疗与救护
