单位全称

（盖　章）

地 址

营业执照注

册地或社团

组织登记地

营业执照注

册号或社团组织登记号

邮 编

法人代表

办公电话

传 真

标准化工作

主要负责人

手　机

办公电话

传　真

所承担评审

级　　别

一级 □

二级 □

三级 □

评审业务范围

地下矿山 □

露天矿山 □

尾矿库 □

小型露天采石场 □

石油天然气生产单位 □

评审员

基本情况

姓名

评审员培训证书编号

姓名

评审员培训证书编号

专职工作人员

登记日期

评审组织单位意见：

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

安全生产监督管理部门意见：

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日