时间

住院第1天

住院第2-4天

住院第3-5天

主

要

诊

疗

工

作

□　　 询问病史与体格检查

□　　 完成首次病程记录

□　　 上级医师查房

□　　 完成病历书写

□　　 开具检查、化验单

□　　 确定诊断

□　　 行患肢牵引或制动

□　　 上级医师查房与手术前评估

□　　 确定诊断和手术方案

□　　 完成上级医师查房记录

□　　 完善术前检查项目

□　　 收集检查检验结果并评估病情

□　　 请相关科室会诊

□　　 完成所需检查

□　　 对影响手术进行的异常检查结果进行复查

□　　 上级医师查房与术前评估

□　　 有并发症时请相关科室会诊

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□　　 骨科常规护理

□　　 一级护理

□　　 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）

□　　 患肢牵引、制动

临时医嘱：

□　　 血常规、血型

□　　 尿常规＋镜检

□　　 凝血功能

□　　 电解质、肝肾功能

□　　 感染性疾病筛查

□　　 胸部X光检查

□　　 心电图

□　　 血气分析（必要时）

□　　 肢体拍片（必要时）

长期医嘱：

□　　 骨科护理常规

□　　 二级护理

□　　 饮食

□　　 患者既往内科基础疾病用药

临时医嘱：

□　　 根据会诊科室要求安排检查和化验单

□　　 镇痛等对症处理

□　　 双下肢血管彩色超声（必要时）

临时医嘱：

□　　 对影响手术进行的异常检查结果进行复查

主要

护理

工作

□　　 入院介绍（病房环境、设施等）

□　　 入院护理评估

□　　 观察患肢牵引、制动情况及护理

□　　 指导功能锻炼

□　　 观察患者情况

□　　 心理与生活护理

□　　 指导功能锻炼

□　　 术前宣教

□　　 夜间巡视

□　　 观察患者情况

□　　 心理与生活护理

□　　 指导功能锻炼

□　　 术前宣教

□　　 夜间巡视

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4-6日

住院第5-7日

（手术日）

住院第6-8日

（术后第1日）

主

要

诊

疗

工

作

□　　 向患者及其家属交待术前注意事项

□　　 签署手术知情同意书

□　　 麻醉师术前访视并签署知情同意书

□　　 签署自费项目协议书

□　　 签署输血知情同意书

□　　 完成手术前各项准备

□　　 实施手术

□　　 完成术后病程记录

□　　 24小时内完成手术记录

□　　 向患者及其家属交待手术后注意事项

□　　 检查有无手术并发症

□　　 麻醉科医师随访，检查麻醉并发症

□　　 查看患者

□　　 上级医师查房

□　　 完成术后病程记录

□　　 向患者及其家属交待手术后注意事项

□　　 复查血常规

□　　 复查电解质（必要时）

□　　 指导患肢功能锻炼

重

点

医

嘱

临时医嘱：

□　　 明日在椎管内麻醉或全麻下行股骨干骨折内固定术

□　　 术晨禁食水

□　　 术区备皮

□　　 抗菌药物皮试

□　　 配血（必要时）

长期医嘱：

□　　 骨科常规护理

□　　 一级护理

□　　 普食或流食（术后6小时后）

□　　 切口引流

□　　 心电监护或生命体征监测

□　　 补液＋抗菌药物应用

临时医嘱：

□　　 急查血常规（必要时）

□　　 输血（必要时）

长期医嘱：

□　　 骨科常规护理

□　　 一级护理

□　　 普食或流食

□　　 切口引流

□　　 补液＋抗菌药物应用

□　　 抗凝治疗

临时医嘱：

□　　 复查血常规及生化检查

□　　 输血（必要时）

主要

护理

工作

□　　 术前患者准备（手术前沐浴　更衣备皮）

□　　 手术前物品准备

□　　 手术前心理护理

□　　 提醒患者术晨禁食水

□　　 肠道准备（必要时）

□　　 术前给予麻醉前用药

□　　 观察患者情况

□　　 手术后心理与生活护理

□　　 指导功能锻炼

□　　 观察并记录引流情况

□　　 夜间巡视

□　　 观察患者情况

□　　 手术后心理与生活护理

□　　 指导并监督患者活动

□　　 观察并记录引流情况（必要　时）

□　　 夜间巡视

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第7-9日

（术后第2日）

住院第8-12日

（术后第3-7日）

住院第13-14日

（术后第8-9日）

住院第15-16日

（术后第10-12日）

主

要

诊

疗

工

作

□　　 上级医师查房

□　　 切口换药，拔除引流

□　　 术后病程记录

□　　 必要的化验项目进行复查

□　　 指导患肢功能锻炼

□　　 根据病情决定停用静脉抗菌药物

□　　 上级医师查房

□　　 术后行X光检查

□　　 术后病程记录

□　　 指导并检查患肢功能锻炼情况

□　　 上级医师查房

□　　 切口换药

□　　 查看术后X线片

□　　 确定患者是否可以出院

□　　 向患者交待出院注意事项复

□　　 查日期和拆线日期

□　　 开出院诊断书

□　　 完成出院记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□　　 骨科常规护理

□　　 一级护理

□　　 普食

□　　 抗凝治疗

长期医嘱：

□　　 骨科常规护理

□　　 二级护理

□　　 普食

长期医嘱：

□　　 骨科常规护理

□　　 二级护理

□　　 普食

临时医嘱：

□　　 通知出院

临时医嘱：

□　　 通知出院

□　　 必要的出院带药

主

要

护

理

工

作

□　　 观察患者情况

□　　 手术后心理与生活护理

□　　 指导并监督患者活动

□　　 夜间巡视

□　　 观察患者情况

□　　 手术后心理与生活护理

□　　 指导并监督患者活动

□　　 夜间巡视

□　　 手术后心理与生活护理

□　　 指导并监督患者活动

□　　 夜间巡视

□　　 协助患者办理出院手续

□　　 出院宣教

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名