肾结石临床路径
（县医院版）
一、肾结石临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0， N13.201）
行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。
（二）诊断依据。
根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年）
1.病史。
2.体格检查。
3.实验室检查、影像学检查。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年）
1.适合行经皮肾镜碎石术（PCNL）；
2.能够耐受手术。
（四）标准住院日为≤10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：N20.0， N13.201肾结石疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）≤3天。
1.必需检查的项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸部X线平片、心电图。
2.根据患者病情可选择项目：腹部X线平片、泌尿系静脉造影、顺行肾盂-输尿管造影、泌尿系超声等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
④使用本药前须进行皮试。
（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②儿童：平均一日剂量为60mg/kg，严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予；
③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率＞20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率＜10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
⑤使用本药前须进行皮试。
（3）推荐环丙沙星静脉滴注：100-200mg/次，一日2次，缓慢静脉滴注，滴注时间不少于30分钟。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；清洁-污染手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。
（八）手术日为入院第≤3天。
1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。
2.手术方式：经皮肾镜碎石术（PCNL）。
3.术中用药：麻醉用药，术前半小时应用抗菌药物。
4.输血：必要时。
（九）术后住院恢复≤7天。
1.必须复查的检查项目包括血常规、尿常规；根据患者病情变化可选择相应的检查项目。
2.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
（十）出院标准。
1.一般情况良好。
2.肾造瘘无漏尿。
3.D-J管位置正常。
（十一）变异及原因分析
1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后出现结石残留，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。
3.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。
4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。
（十二）参考费用标准：8000-12000元。
二、肾结石行经皮肾镜碎石术临床路径表单
适用对象：第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0， N13.201）
行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）
患者姓名：
性别
： 年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日 出院日期：
年
月
日 标准住院日≤10天
时间
| 住院第1-2天
| 住院第3天
（手术日）
| 住院第4天
（术后第1天）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 询问病史，体格检查
□ 完成病历及上级医师查房
□ 完成医嘱
□ 向患者及家属交代围手术期注意事项
□ 签署手术知情同意书
| □ 术前预防用抗菌药物
□ 手术
□ 术后标本送结石分析
□ 术后向患者及家属交待病情及注意事项
□ 完成术后病程记录及手术记录
| □ 观察病情
□ 瞩患者下地活动，拍腹部平片
□ 上级医师查房
□ 完成病程记录
□ 嘱患者多饮水
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 泌尿外科疾病护理常规
□ 三级护理
□ 饮食◎普食◎糖尿病饮食◎其他
□ 基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等）
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规
□ 肝肾功能、电解质、血型
□ 感染筛查、凝血功能
□ 胸部X线平片、心电图
□ 手术医嘱
□ 手术用抗菌药物
□ 备术中使用尿管、D-J管
| 长期医嘱：
□ PCNL术后护理常规
□ 一级护理
□ 6小时后恢复术前饮食
□ 6小时后恢复基础用药
□ 肾造瘘管接无菌袋
□ 尿管接无菌袋
临时医嘱：
□ 输液
□ 静脉使用抗菌药物
□ 酌情使用止血药
□ 必要时使用抑酸剂
| 长期医嘱：
□ 二级护理
□ 夹闭肾造瘘管
临时医嘱：
□ 输液
□ 静脉使用抗菌药物
□ 酌情使用止血药
□ 必要时使用抑酸剂
|
主要
护理
工作
| □ 入院介绍
□ 相关检查指导
□ 术前常规准备及注意实现
□ 手术体位练习指导
| □ 麻醉后注意事项及病情观察
□ 术后引流管护理方法
□ 术后饮食饮水指导
□ 术后生活指导
| □ 病情观察
□ 术后饮食饮水指导
□ 术后活动指导
□ 指导引流管护理方法
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1．
2．
| □无 □有，原因：
1．
2．
| □无 □有，原因：
1．
2．
|
护士
签名
|
|
|
|
医师
签名
| | | |
时间
| 住院第5-6天
（术后第2-3天）
| 住院第7-8天
（术后第4-5天）
| 住院第9-10天
（出院日）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 观察病情
□ 上级医师查房
□ 观察肾造瘘部位是否漏尿
□ 完成病程记录
□ 嘱患者多饮水
□ 根据患者病情，考虑停用抗菌药物；有感染征象患者，根据药敏试验结果调整药物
| □ 观察病情
□ 上级医师查房
□ 完成病程记录
□ 嘱患者多饮水
| □ 观察病情
□ 上级医师查房
□ 出院（不需二次手术）
□ 向患者及家属交代出院后注意事项
□ 完成出院病程记录
□ 嘱患者1个月左右拔D-J管（如果留置）
□ 待结石分析结果后告知患者，指导饮食
|
重
要
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 二级护理
□ 酌情拔肾造瘘管
临时医嘱：
□ 输液
| 长期医嘱：
□ 酌情拔肾造瘘管
□ 酌情拔尿管
| 出院医嘱：
□ 今日出院
□ 出院带药：基础药
□ 酌情应用预防结石及排石药物
|
主要
护理
工作
| □ 病情观察
□ 术后饮食饮水指导
□ 术后活动指导
□ 指导引流管护理方法
| □ 病情观察
□ 术后饮食饮水指导
□ 术后活动指导
| □ 观察病情变化
□ 指导引流管护理方法
□ 指导办理出院手续
□ 用药指导
□ 遵医嘱定期复查
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1．
2．
| □无 □有，原因：
1．
2．
| □无 □有，原因：
1．
2．
|
护士
签名
|
|
|
|
医师
签名
| | | |
股骨干骨折临床路径
（县医院版）
一、股骨干骨折临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）
行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.病史：外伤史。
2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。
3.辅助检查：X线检查发现股骨干骨折。
（三）治疗方案选择的依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.年龄在16岁以上。
2.伤前生活质量及活动水平。
3.全身状况允许手术。
4.首选髓内针固定，也可根据具体情况选择其他固定方式。
（四）标准住院日为≤16天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：S72.30股骨干骨折疾病编码。
2.外伤引起的单纯性、闭合性、新鲜股骨干骨折。
3.除外病理性骨折。
4.除外合并其他部位的骨折和损伤。
5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）3-7天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、血型、尿常规＋镜检；
（2）肝功能、肾功能、电解质检查、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）胸部X光片、心电图；
（4）骨科X线检查（需包括骨折上、下关节）。
2.根据患者病情可选择检查项目：如骨科CT检查、双下肢血管彩色超声等。
3.根据患者病情，使用预防下肢深静脉血栓形成的药物（术前24-48小时停止用药）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
③使用本药前须进行皮试。
（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率＞20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率＜10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
④使用本药前须进行皮试。
（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：
①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；
②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
