时间
| 住院第3-4天
（手术日）
| 住院第4-5天
（术后第1天）
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主要诊疗工作
| □ 手术
□ 完成手术记录
□ 术后病程记录
□ 上级医师查房
□ 向患者及家属交代术后注意事项
| □ 上级医师查房
□ 完成术后病程记录
□ 查看患肢情况及伤口
□ 观察生命体征变化
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 今日在硬膜外麻醉◎腰硬联合麻醉下行◎大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术◎小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗
□ 下肢静脉曲张术后护理常规
□ 一级护理
□ 6小时后普食
□ 抬高患肢30度
□ 口服肠溶阿司匹林
□ 观察患肢血运情况
临时医嘱：
□ 吸氧（酌情）
□ 补液（酌情）
□ 抗菌药物
| 长期医嘱：
□ 普食
□ 二级护理
临时医嘱：
□ 止呕、止痛药物
□ 根据情况决定是否补液
□ 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗
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主要护理工作
| □ 观察生命体征、胃肠道反应及麻醉恢复情况
□ 观察患肢情况
□ 伤口渗出情况
□ 心理和生活护理
| □ 指导患者术后功能锻炼
□ 观察患肢情况
□ 伤口渗出情况
□ 心理和生活护理
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病情变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
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护士签名
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医师签名
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时间
| 住院第5-6天
（术后第2天）
| 住院第6-7天
（术后第3-4天）
| 住院第8-14天
（出院日）
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主要
诊疗
工作
| □ 上级医师查房
□ 术后病程记录
□ 查看患肢情况及伤口
□ 观察生命体征变化
| □ 上级医师查房
□ 术后病程记录
□ 查看患肢情况及伤口
□ 观察生命体征变化
| □ 上级医师查房，进行伤口评估，决定是否可以出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明等文件
□ 交代出院后注意事项，如复查时间、出现疾病意外情况时的处理等
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 二级护理
□ 普通饮食
临时医嘱：
□ 伤口换药
| 长期医嘱：
□ 二/三级护理
□ 根据患者情况治疗
临时医嘱：
□ 视具体情况而定
| 临时医嘱：
□ 拆线、换药
□ 出院带药
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主要
护理
工作
| □ 指导患者术后功能锻炼
□ 观察患肢情况
□ 伤口渗出情况
□ 心理和生活护理
| □ 指导患者术后功能锻炼
□ 观察患肢情况
□ 伤口渗出情况
□ 心理和生活护理
| □ 指导办理出院手续
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病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
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护士
签名
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医师
签名
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胆总管结石临床路径
（县医院版）
一、胆总管结石临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）
行胆总管切开取石＋T管引流术。
（二）诊断依据。
根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。
1.胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。
2.辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。
1.急诊手术：并发急性胆管炎的急诊行胆总管切开取石＋T管引流术。
2.择期手术：患者本人有手术治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现的可择期行胆总管切开取石＋T管引流术或内镜下取石术。
（四）标准住院日为14-16天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.5胆总管结石疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院第1-3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型＋RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；
（3）腹部超声、心电图、胸部X线平片、腹部X线平片。
2.根据患者病情可选择检查项目：腹部CT 、MRCP等。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②儿童：平均一日剂量为60mg/kg，严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予；
③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率＞20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率＜10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
⑤使用本药前须进行皮试。
（2）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：
①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；
②儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予；
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
3.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。
（八）手术治疗日为入院第1-3天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.术中用药：麻醉常规用药。
3.输血：视术中情况而定。
（九）术后住院恢复13-15天。
1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶。
2.术后用药：应用覆盖革兰氏阴性杆菌和厌氧菌，并主要从胆汁排泄的广谱抗菌药物。
3.严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并作相应处理。
（十）出院标准。
1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。
2.实验室检查基本正常。
3.胆总管造影，肝内外肝管通畅。
4.无需要住院治疗的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.出现并发症（胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等转入相应临床路径。
2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。
3.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。
（十二）参考费用标准：5000-8000元。
二、胆总管结石临床路径表单
适用对象：第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）
行胆总管切开取石术＋T管引流术
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日 出院日期：
年
月
日 标准住院日14-16天
时间
| 住院第1天
| 住院第2天
| 住院第1-3天（手术日）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 询问病史与体格检查
□ 完成病历书写
□ 完善检查
□ 上级医师查房
□ 完成上级医师查房记录
□ 确定诊断和初定手术日期
| □ 上级医师查房，明确下一步诊疗计划
□ 术前讨论，确定手术方案
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 患者及/或其家属签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血知情同意书
□ 术前小结和上级医师查房记录
□ 向患者及其家属交待围手术期注意事项
| □ 手术
□ 术者完成手术记录
□ 麻醉师完成麻醉记录
□ 完成术后病程记录
□ 上级医师查房
□ 向病人及/或其家属交待手术情况和术后注意事项
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 普通外科护理常规
□ 二级护理
□ 低脂半流食
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规＋潜血
□ 肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查
□ 腹部超声、心电图、胸片
□ 超声心动、腹部CT、MRCP（必要时）
| 长期医嘱：
□ 患者既往基础用药
□ 改善肝脏储备功能的药物
临时医嘱：
□ 术前医嘱：常规准备明日在全麻下行：胆总管切开取石＋T管引流术
□ 术前禁食水
□ 明晨留置胃管、尿管
□ 抗菌药物：术前30分钟使用
| 长期医嘱：
□ 普通外科术后护理常规
□ 一级护理
□ 禁食水
□ 胃肠减压接负压吸引记量
□ 尿管接袋记量
□ T管引流腹腔引流管接袋记量
□ 记24小时出入量
□ 抗菌药物
临时医嘱：
□ 心电监护、吸氧（必要时）
□ 补液
□ 复查血常规、血氨、凝血功能（必要时）
□ 其他特殊医嘱
|
主要护理
工作
| □ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 护理计划
□ 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查
□ 静脉取血（当天或次日晨）
| □ 宣教、备皮等术前准备
□ 手术前心理护理
□ 手术前物品准备
□ 提醒患者术前禁食、水
| □ 观察患者病情变化
□ 观察T管引流情况
□ 术后心理与生活护理
□ 指导并监督患者手术后活动
□ 夜间巡视
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1．
2．
| □无 □有，原因：
1．
2．
| □无 □有，原因：
1．
2．
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护士
签名
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医师
签名
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