日期
| 住院第6-9天
（术后第2-3天）
| 住院第8-10天
（术后第4-6天）
| 住院第11-18天
（出院日）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 上级医师查房
□ 观察病情变化
□ 观察引流量和性状
□ 复查实验室检查
□ 住院医师完成常规病程
□ 必要时予相关特殊检查
| □ 上级医师查房
□ 观察腹部、肠功能恢复情况
□ 观察引流量和颜色
□ 根据手术情况和术后病理结果，进行肿瘤分期与后续治疗评定
□ 住院医师完成常规病程记录
□ 必要时予相关特殊检查
| □ 上级医师查房
□ 伤口拆线
□ 明确是否符合出院标准
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 通知出入院处
□ 通知患者及家属
□ 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等
□ 出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 继续监测生命体征（视情况）
□ 拔除引流管（视情况）
□ 拔除胃管（视情况）
□ 拔除尿管（视情况）
□ 肠外营养支持或液体治疗
临时医嘱：
□ 其它相关治疗
□ 血常规、生化、肝肾功能等
□ 无感染证据时停用抗菌药物
| 长期医嘱：
□ 二或三级护理（视情况）
□ 肛门排气后改流质饮食
□ 拔除深静脉留置管（视情况）
□ 停止记24小时出入量
□ 逐步减少或停止肠外营养或液体治疗
临时医嘱：
□ 补充进食不足的液体支持
□ 复查血常规、电解质、肝功能等
□ 必要时行胸片、CT、B超、造影等检查
| 临时医嘱：
□ 伤口拆线
出院医嘱：
□ 出院后相关用药
|
主要
护理
工作
| □ 体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动
□ 饮食：禁食
□ 疼痛护理
□ 遵医嘱拔除胃管、尿管
□ 观察腹部体征及肠道功能恢复的情况
□ 并发症的观察与预防
□ 生活护理（一级护理）
□ 皮肤护理
□ 营养支持护理
□ 心理支持（病人及家属）
□ 康复指导
| □ 体位与活动：自主体位，鼓励离床活动
□ 指导流质至半流质饮食
□ 协助或指导生活护理
□ 并发症的观察与预防
□ 营养支持护理
□ 康复指导
| □ 出院指导
□ 办理出院手续
□ 复诊时间
□ 作息、饮食、活动
□ 服药指导
□ 日常保健
□ 清洁卫生
□ 疾病知识及后续治疗
|
病情
变异
记录
| □ 无 □ 有，原因：
1.
2.
| □ 无 □ 有，原因：
1.
2.
| □ 无 □ 有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
|
|
|
|
医师
签名
| | | |
克罗恩病临床路径
（2011年版）
一、克罗恩病临床路径标准住院流程。
（一）适用对象。
第一诊断为克罗恩病（ICD-10：K50）
行单肠段切除吻合术（ICD-9-CM-3：45.62/45.72-45.8）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，第1版）、《克罗恩病的诊断及治疗标准》（中华医学会2000年修订）。
1.临床表现：慢性、反复发作性右下腹或脐周腹痛、腹泻、腹胀，可伴腹部肿块、肠瘘和肛门病变，以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓等全身症状。
2.体征：消瘦体质，脐周轻压痛，常伴肠鸣音亢进，偶可有炎性包块或外瘘口。
3.辅助检查：钡剂小肠造影、钡剂灌肠或纤维结肠镜检查可明确诊断，超声内镜检查有助于确定病变范围和深度，确诊需要病理结果支持。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，第1版）、《克罗恩病的诊断及治疗标准》（中华医学会2000年修订）。
1.基本治疗：包括营养支持、纠正代谢紊乱、心理支持及对症处理等。
2.药物治疗：根据病情选择水杨酸制剂，病情重时改用免疫抑制剂或皮质类固醇激素，肠道继发感染时加用广谱抗菌药物。
3.必要时手术治疗。
（四）标准住院日为9-18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K50克罗恩病疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规＋血型、尿常规、大便常规＋潜血；
（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）血沉、C反应蛋白；
（4）心电图、胸部正位片。
2.根据患者病情选择：肠镜（包括纤维结肠镜或小肠镜，可门诊完成）、腹部超声、消化道钡剂造影、CT、肺功能测定、超声心动图等。
（七）选择用药。
1.口服药物：柳氮磺胺吡啶片（SASP），或水杨酸类制剂，免疫抑制剂、地塞米松或强的松（必要时）。
2.灌肠剂：地塞米松、5-ASA制剂。
3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
（八）手术日为入院后第4-7天。
1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉和/或硬膜外麻醉。
2.术中用药：麻醉常规用药。
3.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
4.根据患者病情使用空肠营养管，吻合器，PICC。
5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。
（九）术后住院恢复6-11天。
1.术后复查检查检验项目：
（1）必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质；
（2）可选择的复查项目：CRP，血沉。
2.术后用药：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选用药物。
（2）可选择用药：生长抑素、生长激素（必要时）。
3.术后饮食指导。
4.出院1个月内门诊复诊。
（十）出院标准。
1.无发热，恢复肛门排气排便，可进半流食。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.术前合并重度营养不良或合并腹盆腔脓肿、内瘘以及其他基础疾病影响手术的患者，不进入本路径。
2.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长。
3.复杂性病例以及需要多肠段切除，再次手术或复发性病例，不进入本路径。
4.出现术后并发症（手术切口不愈合，吻合口瘘、术后早期炎性肠梗阻等），则转入相应临床路径。
二、克罗恩病临床路径表单
适用对象：第一诊断为克罗恩病（ICD-10：K50）
行单肠段切除吻合术（ICD-9-CM-3：45.62/45.72-45.8）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日 出院日期：
年
月
日 标准住院日：9-18天
时间
| 住院第1天
| 住院第2天
| 手术前日
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 询问病史和体格检查
□ 完成首次病程记录、住院病历
□ 开具检查检验单
□ 评估有无急性并发症（如大出血、穿孔等）
□ 上级医生查房
| □ 上级医师查房
□ 完成术前准备与术前评估
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 根据各项检查检验结果，进行术前讨论，确定治疗方案
| □ 上级医生查房并确定下一步诊疗计划，完成上级医生查房记录，疑难病例需要全科讨论
□ 改善一般情况，完善术前准备
□ 请相应科室会诊
□ 向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各种医疗文书
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 普通外科护理常规
□ 二级护理
□ 饮食（根据患者病情）
□ 必要时5-ASA制剂、激素或免疫抑制剂
□ 对症处理
临时医嘱：
□ 血常规＋血型、尿常规、大便常规＋潜血
□ 肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查
□ 心电图、胸部正位片
□ 血沉、C反应蛋白
□ 必要时行肠镜（包括消化内镜检查）、腹部超声、消化道钡剂造影、CT
□ 必要时行肺功能测定和超声心动图
□ 排除肠结核检查如PPD试验等
| 长期医嘱：
□ 患者既往基础用药
□ 若有轻中度营养不良者，则予静脉肠外营养治疗
□ 其它相关治疗
临时医嘱：
□ 相关专科医生的会诊单
□ 必要时术前营养支持
□ 复查有异常的检查及化验
| 长期医嘱：
□ 普通外科护理常规
□ 二级护理
□ 饮食（视情况）
□ 必要时5-ASA制剂、激素或免疫抑制剂
□ 对症处理
临时医嘱：
□ 既往基础用药
□ 拟明日在硬膜外麻醉或全麻下行病变肠段切除吻合术
□ 术前或术中
□ 留置胃管、尿管
□ 常规皮肤准备
□ 术前麻醉辅助药
□ 预防性抗菌药物
□ 必要时行肠道准备
□ 药物过敏试验
|
主要
护理
工作
| □ 环境介绍、护理评估
□ 制定护理计划
□ 静脉取血（明晨取血）
□ 指导患者到相关科室进行检查
□ 饮食、心理、生活指导
□ 服药指导
□ 造口的宣教
| □ 饮食、心理指导
□ 静脉抽血
□ 术前指导
| □ 饮食、心理指导
□ 静脉抽血
□ 术前指导
□ 术前准备：备皮、肠道准备等
□ 告知患者及家属术前流程及注意事项
□ 术前手术物品准备
□ 造口的宣教
|
病情变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
|
|
|
|
医师
签名
| | | |
时间
| 住院第4-7天（手术日）
| 住院第5-8天
（术后第1日）
|
术前与术中
| 术后
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 送患者入手术室
□ 麻醉准备，监测生命体征
□ 施行手术
□ 保持各引流管通畅
□ 必要时冰冻病理检查
| □ 完成术后各项处理
□ 住院医师完成常规病程记录书写
□ 完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录（常规情况术后24小时内）
□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项
| □ 上级医师查房
□ 监测术后病情，修订监测和治疗方案
□ 完成常规病程记录
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 今日在硬膜外麻醉或/和全麻下行病变肠段切除吻合术
□ 一级护理
□ 禁食
临时医嘱：
□ 手术切开前30min使用抗菌药物
□ 液体治疗
□ 相应治疗（视情况）
| 长期医嘱：
□ 外科术后护理常规和肠外瘘术后护理常规
□ 一级护理
□ 禁食
□ 相关监护
□ 合理氧治疗
□ 记24小时出入量
□ 胃肠减压记量
□ 腹腔引流记量
□ 尿管接袋记量
□ 患者既往基础用药
临时医嘱：
□ 液体治疗及纠正水电解质失衡
□ 抗菌药物：手术时间长或污染重，可加用
□ 肠内、外营养治疗
□ 根据病情变化施行相关治疗
| 长期医嘱：
□ 今日在硬膜外麻醉或全麻下行病变肠段切除吻合术
□ 一级护理
□ 相应监护和氧治疗
□ 记24小时出入量
□ 记录相关引流量
□ 饮食指导
临时医嘱：
□ 相关检验复查
□ 引流管管理和引流记量
□ 必要时造口记量
□ 必要时抗菌药物
□ 必要时制酸剂
□ 必要时生长抑素
□ 液体和营养治疗
□ 其他特殊医嘱
|
主要护理
工作
| □ 术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管
□ 术前注射麻醉用药（酌情）
□ 指导术前注射麻醉用药后注意事项
□ 术前护理、饮食指导
□ 安排陪送患者入手术室
□ 心理支持
| □ 指导和协助体位与活动
□ 生活护理（一级护理）
□ 饮食指导
□ 密切观察患者病情变化
□ 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况
□ 管道护理及指导
□ 记录24小时出入量
□ 疼痛护理
□ 皮肤护理
□ 营养支持护理
□ 伤口和造口护理
□ 心理支持（患者及家属）
□ 康复指导（运动指导）
| □ 指导体位和活动
□ 生活护理（一级护理）
□ 密切观察患者病情变化
□ 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况
□ 管道护理及指导
□ 记录24小时出入量
□ 疼痛护理
□ 皮肤护理
□ 营养支持护理
□ 治疗护理
□ 造口护理（必要时）
□ 心理支持（患者及家属）
|
病情变异记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士签名
|
|
|
|
医师
签名
|
|
|
|
时间
| 住院第6-9天
（术后第2日）
| 住院第7-13天
（术后第3-6日）
| 住院第10-18天
（术后第7-11日，出院日）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 上级医师查房
□ 监测术后恢复情况
□ 根据病情变化修订观察指标和治疗措施
□ 完成病历书写
□ 根据胃肠功能恢复情况指导、减少补液
| □ 上级医师查房
□ 监测术后恢复情况
□ 根据病情变化修订观察指标和治疗措施
□ 完成病历书写
□ 根据胃肠功能恢复情况指导、减少补液
| □ 上级医师查房
□ 手术效果、术后并发症、伤口愈合评估
□ 明确是否出院
□ 通知患者及其家属出院
□ 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书
□ 将出院小结的副本交给患者或其家属
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 二或三级护理
□ 饮食指导、液体和营养治疗（鼓励早期恢复饮食、减少输液）
□ 记录相关引流量
临时医嘱：
□ 引流管和伤口处理（视情况）
□ 复查必要检验（视病情）
| 长期医嘱：
□ 二或三级护理
□ 饮食指导、液体和营养治疗（鼓励早期恢复饮食、减少输液）
□ 记录相关引流量
临时医嘱：
□ 引流管和伤口处理（视情况）
□ 复查必要检验（视病情）
| 临时医嘱：
□ 根据患者全身状况决定检查项目
□ 拆线、换药
□ 出院带药
|
主要护理
工作
| □ 观察病情变化和康复情况
□ 指导体位与活动
□ 协助生活护理
□ 协助指导饮食
□ 营养支持护理
□ 伤口和造口护理（视病情）
| □ 观察病情变化和康复情况
□ 指导体位与活动
□ 协助生活护理
□ 协助指导饮食
□ 营养支持护理
□ 伤口和造口护理（视病情）
| □ 出院指导
□ 办理出院手续
□ 复诊时间
□ 服药指导
□ 康复指导
□ 疾病知识及后续治疗
□ 造口护理指导
|
病情变异记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士签名
|
|
| |
医师
签名
|
|
| |
肠外瘘临床路径
（2011年版）
一、肠外瘘临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肠外瘘（ICD-10：K63.2）。
行病变肠段切除肠吻合术（ICD-9-CM-3：45.6/45.7）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《肠外瘘》（黎介寿主编）。
1.病史：手术、创伤、炎症、疾病以及放射治疗、先天异常等诱因；
2.症状体征：肠内容物从引流物或创口中流出腹壁，创口经久不愈或反复感染；
3.辅助检查：
（1）口服染料或炭末：记录瘘口染料或炭末排出的时间、量；
（2）瘘管造影：明确瘘的部位、大小，瘘管的长短、走行及脓腔范围，了解肠襻情况；
（3）胃肠道造影：了解是否胃肠道内瘘，判断瘘的位置，瘘远端肠道是否梗阻；
（4）胸腹部X线片：了解胸腹是否积液、膈下游离气体或肠梗阻；
（5）B超、CT和/或MRI：了解有无深部脓肿、积液或梗阻因素，观察脓肿、积液与胃肠道的关系。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《肠外瘘》（黎介寿主编）。
1.治疗原则：纠正贫血、水电解质平衡失调、营养不良，合理有效引流、控制感染，加强瘘口管理，重视营养支持治疗，维持重要器官功能，防治并发症，设法闭合瘘口。
2.行病变肠段切除肠吻合术。
（四）标准住院日9-18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：K63.2肠外瘘疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）明确诊断及入院常规检查≤5天。
1.常规检查：
（1）实验室检查：血型、血常规、尿常规、大便常规＋潜血、电解质、肝功能、肾功能、凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）；
（2）辅助检查：心电图、胸部X线检查等。
2.明确诊断检查：
（1）实验室检查：引流液常规检查、胆红素浓度、细菌培养及药物敏感试验等；
（2）辅助检查：口服染料或炭末、瘘管造影、胃肠道造影、B超及腹部CT和/或MRI。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。在急性腹膜炎与全身性感染时，应静脉给予针对性强的抗菌药物；注意导管相关感染的发生。
2.其它用药：营养制剂等。
（八）手术日为入院第3-6天。
1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉和/或硬膜外麻醉。
2.术中用药：麻醉常规用药、补充血容量药物（晶体、胶体）、止血药、血管活性药物。
3.手术植入物：根据患者病情使用空肠营养管、吻合器。
4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
5.病理： 切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。
（九）术后住院恢复≤12天。
1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。
2.出院1个月内门诊复诊。
（十）出院标准。
1.患者一般情况良好，伤口愈合，可开始经口进食。
2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.存在严重影响预后的因素，无治愈可能者，须退出本路径，如结核、肿瘤以及无法解除的肠梗阻等。
2.出现难治性并发症如大出血、多器官功能衰竭等时退出本路径，转入相应路径处理。
3.由外院转入经治疗后稳定的患者，经评估后可进入相应的治疗阶段。
4.严重营养不良或合并其他脏器疾病，有手术禁忌证者，不进入本路径。
二、肠外瘘临床路径表单
适用对象：第一诊断为 肠外瘘（ICD-10：K63.2）
行病变肠段切除肠吻合术（ICD-9-CM-3：45.6/45.7）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日 出院日期：
年
月
日 标准住院日：9-18天
时间
| 住院第1天
| 住院第2天
| 住院第3-6天（手术日前）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 询问病史和体格检查
□ 完成首次病程记录、住院病历
□ 开检查检验单
□ 评估有无急性并发症（如大出血、穿孔等）
□ 上级医生查房
| □ 上级医师查房
□ 进行术前准备与术前评估
□ 进行必要的相关科室会诊
□ 根据各项检验及检查结果，进行术前讨论，初步制定治疗方案
| □ 上级医生查房并确定下一步诊疗计划，完成上级医生查房记录，疑难病例需要全科讨论
□ 改善一般情况，完善术前准备
□ 完成相应科室会诊
□ 向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各种医疗文书
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 普通外科护理常规
□ 二级护理
□ 饮食（视情况）
□ 对症处理
□ 伤口处理
临时医嘱：
□ 血常规＋血型、尿常规、大便常规＋潜血
□ 肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查
□ 心电图、胸部正位片
□ 必要时引流液常规检查、胆红素浓度、细菌培养及药物敏感试验等，口服染料或炭末、瘘管造影、胃肠道造影、B超及腹部CT和/或MRI
| 长期医嘱：
□ 患者既往基础用药
□ 若有轻中度营养不良者，则予肠内/外营养治疗
□ 其它相关治疗
临时医嘱：
□ 相关专科医生的会诊单
□ 必要时术前营养治疗
□ 根据病情复查有异常的检查及化验
| 长期医嘱：
□ 普通外科护理常规
□ 二级护理
□ 饮食（视情况）
□ 营养治疗
□ 对症处理
临时医嘱：
□ 既往基础用药临时下达
□ 拟明日在硬膜外麻醉或/和全麻下行病变肠段切除吻合术
□ 饮食指导
□ 术前或术中留置胃管、尿管
□ 常规皮肤准备
□ 术前麻醉辅助药
□ 预防性抗菌药物
□ 必要时行肠道准备
□ 药物过敏试验
|
主要
护理
工作
| □ 环境介绍、护理评估
□ 制定护理计划
□ 静脉取血（明晨取血）
□ 指导患者到相关科室进行检查
□ 饮食、心理、生活指导
□ 服药指导
| □ 饮食、心理指导
□ 静脉抽血
□ 术前指导
| □ 饮食、心理指导
□ 静脉抽血
□ 术前指导
□ 术前准备：备皮、肠道准备等
□ 告知患者及家属术前流程及注意事项
□ 术前手术物品准备
|
病情变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
|
|
|
|
医师
签名
| | | |
时间
| 住院第4-7天（手术日）
| 住院第5-8天
（术后第1日）
|
术前
| 术后
|
主要
诊疗
工作
| □ 送患者入手术室
□ 麻醉准备，监测生命体征
□ 施行手术
□ 必要时冰冻病理检查
| □ 完成术后各项处理
□ 住院医师完成病程记录
□ 完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录
□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项
| □ 上级医师查房
□ 实施术后治疗
□ 监测术后病情
□ 完成常规病程记录
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 硬膜外麻醉或/和全麻下行病变肠段切除吻合术
临时医嘱：
□ 术前0.5小时使用抗菌药物
□ 液体治疗
□ 相应治疗（视情况）
| 长期医嘱：
□ 外科术后护理常规和肠外瘘术后护理常规
□ 一级护理
□ 禁食
□ 相关监护
□ 合理氧治疗
□ 记24小时出入量
□ 胃肠减压记量
□ 腹腔引流记量
□ 尿管接袋记量
□ 患者既往基础用药
临时医嘱：
□ 液体治疗及纠正水电解质失衡
□ 抗菌药物：手术时间长或污染重，可加用。
□ 肠内、外营养治疗
□ 根据病情变化施行相关治疗
| 长期医嘱：
□ 一级护理
□ 饮食指导
□ 液体和营养治疗
□ 记录24小时出入量
□ 记录相关引流量
□ 必要时抗菌药物
□ 必要时制酸剂
□ 必要时生长抑素
临时医嘱：
□ 相关检验复查
□ 其他特殊医嘱
|
主要
护理
工作
| □ 术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管
□ 术前注射麻醉用药
□ 健康教育
□ 饮食指导
□ 指导术前注射麻醉用药后注意事项
□ 安排陪送患者入手术室
□ 心理支持
| □ 指导和协助体位与活动
□ 生活护理（一级护理）
□ 饮食指导
□ 密切观察患者病情变化
□ 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况
□ 管道护理及指导
□ 记录24小时出入量
□ 疼痛护理
□ 皮肤护理
□ 营养支持护理
□ 伤口和造口护理
□ 心理支持（患者及家属）
□ 康复指导（运动指导）
| □ 指导体位与活动
□ 生活护理（一级护理）
□ 密切观察患者病情变化
□ 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况
□ 管道护理及指导
□ 记录24小时出入量
□ 疼痛护理
□ 皮肤护理
□ 营养支持护理
□ 治疗护理
□ 造口护理（必要时）
□ 心理支持
|
病情变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
|
|
|
|
医师
签名
|
|
|
|
时间
| 住院第6-9天
（术后第2日）
| 住院第7-10天
（术后第3日）
| 住院第8-11天
（术后第4-5日）
| 住院第9-18天
（出院日）
|
主要
诊疗
工作
| □ 上级医师查房
□ 监测术后恢复情况
□ 根据病情变化修订观察和治疗措施
□ 液体和营养治疗
□ 记录相关引流量
□ 完成常规病程记录
| □ 上级医师查房
□ 监测术后恢复情况
□ 根据病情变化修订观察和治疗措施
□ 完成常规病程记等
□ 根据病情行伤口换药
| □ 上级医师查房
□ 监测术后恢复情况
□ 根据病情变化修订观察指标和治疗措施
□ 完成病历书写
□ 根据胃肠功能恢复情况指导、减少补液
| □ 手术效果、术后并发症、伤口愈合评估
□ 明确是否出院
□ 通知患者及其家属出院
□ 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊及拆线日期
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书
□ 将“出院小结”的副本交给患者或其家属
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 一级或二护理
□ 液体和营养治疗
□ 记录相关引流量
□ 饮食指导
临时医嘱：
□ 引流管管理（视病情拔除或继续使用）
□ 伤口处理（视病情）
□ 复查必要检验（视病情）
| 长期医嘱：
□ 一或二级护理
□ 液体和营养治疗（鼓励早期恢复饮食、减少输液）
□ 记录相关引流量
临时医嘱：
□ 引流管管理（视病情拔除或继续使用）
□ 伤口处理（视病情）
□ 复查必要检查检验项目（视病情）
| 长期医嘱：
□ 二或三级护理
□ 饮食指导、液体和营养治疗（鼓励早期恢复饮食、减少输液）
□ 记录相关引流量
临时医嘱：
□ 引流管和伤口处理（视情况）
□ 复查必要检查检验项目（视病情）
| 临时医嘱：
□ 根据患者全身状况决定检查项目
□ 预约拆线
□ 换药
□ 出院带药
|
主要
护理
工作
| □ 指导体位与活动
□ 生活护理（一或二级护理）
□ 观察患者病情变化
□ 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况
□ 管道护理及指导
□ 记录相关引流量
□ 皮肤护理
□ 营养支持护理
□ 造口护理
□ 心理支持、疼痛护理
□ 康复指导
| □ 指导体位与活动
□ 协助饮食指导和生活护理
□ 静脉抽血
□ 观察病情变化和修订护理计划
□ 营养支持护理
□ 造口护理
□ 心理支持
□ 康复指导
□ 饮食指导
| □ 观察病情变化和康复情况
□ 指导体位与活动
□ 协助生活护理
□ 协助指导饮食
□ 营养支持护理
□ 伤口和造口护理（视病情）
| □ 出院指导
□ 办理出院手续
□ 复诊时间
□ 服药指导
□ 康复指导
□ 疾病知识及后续治疗
□ 造口护理指导
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病情变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
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护士
签名
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医师
签名
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