肠梗阻临床路径
（2011年版）
一、肠梗阻临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肠梗阻（ICD-10：K56.0/K56.2 /K56.5- K56.7）
行肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外置术、结肠造口术（ICD-9-CM-3： 45.62/ 45.91/46.01 /46.10/54.59）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。
1.病史：腹痛、腹胀、呕吐并肛门停止排气排便。
2.体征：单纯梗阻早期患者表情痛苦，严重患者可出现脱水、虚弱或休克现象。
3.查体：腹部查体可见腹胀、肠型、蠕动波，触诊可有压痛，叩诊鼓音，听诊肠鸣音活跃，可闻及气过水声及高调金属音或振水音。绞窄性肠梗阻，可表现为腹膜炎体征，有时可有移动性浊音，腹壁压痛，肠鸣音微弱或消失。
4.辅助检查：白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可增高，尿比重增高，血气分析、血生化、肾功能紊乱。X线检查可辅助诊断。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。
经保守治疗无效拟行肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外置术、结肠造口术。
（四）标准住院日为9-18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K56.0/K56.2/K56.5- K56. 7 肠梗阻疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）腹部立卧位片；
（4）心电图、胸部正位片。
2.其他根据病情可考虑选择：如消化系统肿瘤标记物检查、腹部超声检查、腹部CT、肺功能测定、钡灌肠或结肠镜、动脉血气分析、超声心动图等。
（七）选择用药。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.根据患者病情，可考虑选择：
（1）静脉用制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
（2）注射用电解质：氯化钾、氯化钠、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠等。
（3）循环、呼吸系统用药：维持血流动力学和气体交换稳定。
（4）通便、灌肠药物
（八）手术日为入院第4-7天。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
2.手术植入物：吻合器（可选用）。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况决定。
（九）术后住院恢复5-11天。
1.必须复查的检查项目：血常规、肝功能、肾功能、电解质、血尿淀粉酶。
2.复查安排：
（1）出院1个月后门诊复诊；
（2）出院3个月后复查胃镜。
2.术后用药：
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选用药物，用药时间1-3天。
3.术后饮食指导。
（十）出院标准。
1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，恢复肛门排气排便。
2.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）。
3.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果和腹平片基本正常，没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.术前合并其他影响手术的基础疾病，需要进行相关的诊断和治疗。
2.术前根据患者病情初步确定手术方式，根据患者术中情况更改手术方式可能。
3.机械性肠梗阻患者术中活检提示肿瘤、结核、Crohn’s病、胰腺炎等，转入相应临床路径管理。
4.手术后继发切口感染、腹腔内感染、肠瘘、肠梗阻、吻合口出血等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。
5.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。
二、肠梗阻临床路径表单
适用对象：第一诊断为肠梗阻（ICD-10：K56.0/K56.2/K56.5-K56.7）
行肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外置术、结肠造口术（ICD-9-CM-3：45.62/ 45.91/46.01/46.10/54.59）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日 出院日期：
年
月
日 标准住院日：9-18天
日期
| 住院第1天
| 住院第2-4天
|
主要
诊疗
工作
| □ 询问病史和体格检查
□ 完成住院病历和首次病程记录
□ 开检查检验单
□ 上级医生查房
□ 初步确定诊治方案和特殊检查项目
| □ 上级医师查房
□ 完成术前准备与术前评估
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 根据各项检验及检查结果，进行术前讨论，确定治疗方案
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 普通外科护理常规
□ 一级或二级护理
□ 饮食：禁食、禁饮
□ 测生命体征
□ 留置胃管、胃肠减压、记量（必要时）
□ 记尿量
□ 记24小时液体出入量
□ 通便灌肠（必要时）
□ 药物治疗：制酸剂（必要时）
□ 维持水电解质平衡
□ 应用抗菌药物
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规
□ 肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、血尿淀粉酶、感染性疾病筛查
□ 腹部立卧位片、心电图、胸部正位片
□ 肺功能测定、超声心动图、CT、动脉血气分析（必要时）
| 长期医嘱：
□ 患者既往基础用药
□ 若有梗阻或轻中度营养不良者，则予静脉肠外营养治疗
□ 其它相关治疗
临时医嘱：
□ 相关专科医生会诊
□ 术前营养支持（必要时）
□ 复查有异常的检查及化验
|
主要
护理
工作
| □ 入院介绍
□ 入院评估
□ 协助生活护理
□ 停留胃管
□ 停留尿管（必要时）
□ 记录24小时出入量
□ 健康教育：活动指导、饮食指导、患者相关检查配合的指导、疾病知识指导、术前指导、用药指导、心理支持
□ 留置管道护理及指导
□ 治疗护理
□ 密切观察患者病情变化
| □ 静脉抽血
□ 健康教育
□ 饮食：术前禁食禁饮
□ 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物
□ 告知患者及家属术前流程及注意事项
□ 备皮、配血、药物过敏试验等
□ 术前手术物品准备
□ 促进睡眠（环境、药物）
□ 心理支持（患者及家属）
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1．
2．
| □无 □有，原因：
1．
2．
|
护士
签名
| | |
医师
签名
| | |
日期
| 住院第3-5天
（术前1天）
| 住院第4-7天（手术日）
|
术前与术中
| 术后
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 手术医嘱
□ 完成上级医师查房记录、术前小结等，术前造口评估
□ 完成术前总结
□ 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项
□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书、授权委托书
□ 必要时预约ICU
| □ 送患者入手术室
□ 麻醉准备，监测生命体征
□ 施行手术
□ 保持各引流管通畅
□ 解剖标本，送病理检查
| □ 完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录
□ 上级医师查房
□ 开术后医嘱
□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项
□ 有切除标本时送病理检查
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 外科二级护理常规
□ 半流饮食
临时医嘱：
□ 术前医嘱：
□ 1）常规准备明日在气管内插管全身麻醉下行肠梗阻松解术
□ 2）备皮及造口定位
□ 3）术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时
□ 4）必要时行肠道准备
□ 5）麻醉前用药
□ 6）术前留置胃管和尿管
□ 术中特殊用药带药
□ 备血
□ 药物过敏试验
| 长期医嘱：
□ 肠梗阻常规护理
□ 一级护理
□ 禁食
临时医嘱：
□ 术前0.5小时使用抗菌药物
□ 液体治疗
□ 相应治疗（视情况）
| 长期医嘱：
□ 普通外科术后常规护理
□ 一级护理
□ 禁食、禁饮
□ 记24小时出入量
□ 留置胃管、胃肠减压、记量
□ 腹腔引流记量
□ 尿管接袋记量
□ 抗菌药物
□ 制酸剂、生长抑素（必要时）
□ 液体治疗
临时医嘱：
□ 术后急查血生化、肝肾功能、血常规、血淀粉酶
□ 心电监护、吸氧
□ 其他特殊医嘱
|
主要
护理
工作
| □ 患者活动：无限制
□ 饮食：禁食（术前一天晚上8点后）
□ 心理支持
□ 进行备皮、肠道准备等术前准备
□ 告知患者手术流程及注意事项
| □ 术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管
□ 术前注射麻醉用药
□ 健康教育
□ 饮食指导：禁饮禁食
□ 指导术前注射麻醉用药后注意事项
□ 安排陪送患者入手术室
□ 心理支持（患者及家属）
| □ 体位与活动：去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动，指导有效咳嗽排痰
□ 生活护理（I级护理）
□ 禁食、禁饮
□ 密切观察患者病情变化
□ 观察患者腹部体征及观察肠功能恢复情况
□ 疼痛护理、皮肤护理、管道护理及指导、治疗护理
□ 记录24小时出入量
□ 营养支持护理
□ 造口护理（必要时）
□ 心理支持（病人及家属）
|
病情变异记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
|
|
|
|
医师
签名
| | | |
日期
| 住院第5-8天
（术后第1日）
| 住院第6-9天
（术后第2日）
| 住院第7-10天
（术后第3日）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 上级医师查房
□ 注意胃管、腹腔引流量及性状
□ 注意观察体温、血压等生命体征
□ 观察肠功能恢复情况
□ 观察切口情况
□ 完成常规病程记录
□ 评估镇痛效果（视情况）
| □ 上级医师查房
□ 观察病情变化
□ 观察引流量和性状
□ 评估镇痛效果（视情况）
□ 复查实验室检查
□ 住院医师完成常规病程记录
□ 必要时进行相关特殊检查
| □ 上级医师查房
□ 住院医师完成病历书写
□ 注意病情变化、引流量
□ 注意观察体温、血压等
□ 根据引流情况明确是否拔除引流管
□ 复查化验检查
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 一级或二护理
□ 禁食、禁饮
□ 记24小时液体出入量
□ 留置胃管、胃肠减压、胃管记量（视情况早期拔除）
□ 腹腔引流记量
□ 尿管接袋记量（视情况）
□ 心电监护、吸氧
□ 液体治疗
临时医嘱：
□ 早期拔除胃管、尿管、引流管（视情况）
| 长期医嘱：
□ 继续监测生命体征（视情况）
□ 肠外营养支持或液体治疗
□ 无感染证据时停用抗菌药物
临时医嘱：
□ 营养支持或液体支持
□ 血常规、血液生化、肝功能
| 长期医嘱：
□ 二级或三级护理
□ 禁食、禁饮
□ 停引流记量
□ 停尿管接袋记量
□ 停胃肠减压、胃管记量
□ 液体治疗
临时医嘱：
□ 手术伤口更换敷料
□ 复查血常规、肝肾功能、电解质
|
主要
护理
工作
| □ 体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位，指导床上活动
□ 生活护理（一级护理）
□ 饮食：禁食、禁饮
□ 密切观察患者病情变化
□ 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况
□ 记录24小时出入量
□ 疼痛护理
□ 皮肤护理
□ 管道护理及指导营养支持护理
□ 治疗护理
□ 造口护理（必要时）
□ 康复指导（运动指导）
| □ 体位与活动：取半卧位，指导床上或床边活动
□ 禁食、禁饮
□ 疼痛护理
□ 留置管道护理及指导（腹腔、深静脉管）
□ 生活护理（一级护理）
□ 观察患者腹部体征、伤口敷料、胃肠道功能恢复等情况
□ 皮肤护理
□ 营养支持护理
□ 心理支持（患者及家属）
□ 康复指导
| □ 体位与活动：斜坡卧位，协助下床活动
□ 协助生活护理
□ 饮食：禁食、禁饮
□ 密切观察患者病情变化
□ 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况
□ 遵医嘱拔除胃管、尿管
□ 营养支持护理
□ 造口护理（必要时）
□ 心理支持（患者及家属）
□ 康复指导
□ 静脉抽血
|
病情变异记录
| □ 无 □ 有，原因：
1.
2.
| □ 无 □ 有，原因：
1.
2.
| □ 无 □ 有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
|
|
|
|
医师
签名
| | | |
时间
| 住院第8-12天
（术后第4-5日）
| 住院第9-13天
（术后第6日）
| 住院第10-18天
（出院日）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染
□ 住院医师完成病程记录
□ 根据肠功能恢复情况，逐步恢复到流质饮食、减少补液
□ 注意观察体温、血压等
□ 复查化验检查
| □ 上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染
□ 完成日常病程记录
| □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□ 通知患者及其家属办理出院
□ 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书
□ 将“出院小结”的副本交给患者或其家属
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 二级或三级护理
□ 流质饮食
□ 补液
临时医嘱：
□ 伤口换药
| 长期医嘱：
□ 三级护理
□ 半流食
临时医嘱：
□ 复查血常规、电解质、肝肾功能
| 临时医嘱：
□ 根据患者全身状况决定检查项目
□ 拆线、换药
□ 出院带药
|
主要护理
工作
| □ 体位与活动：自主体位，鼓励离床活动
□ 协助生活护理
□ 清流质饮食指导
□ 密切观察患者病情变化
□ 营养支持护理
□ 造口护理（必要时）
□ 康复指导
| □ 体位与活动：离床活动
□ 协助生活护理
□ 半流质饮食指导
□ 密切观察患者病情变化
□ 造口护理（必要时）
□ 静脉抽血
□ 康复指导
| □ 出院指导
□ 办理出院手续
□ 预约复诊时间
□ 作息、饮食、活动指导
□ 服药指导
□ 日常保健
□ 清洁卫生
□ 疾病知识及后续治疗宣教
□ 造口护理教育
|
病情变异记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士签名
| | | |
医师
签名
| | | |
小肠间质瘤临床路径
（2011年版）
一、小肠间质瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为小肠间质瘤（ICD-10：D13.3伴M8936/1或M8936/3）
行小肠间质瘤根治术（ICD-9-CM-3：45.62）。
（二）诊断依据。
根据全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）、《NCCN软组织肉瘤临床实践指南》（美国国家癌症协作网，2010年第2版）。
1.有以下临床表现者须高度警惕有小肠间质瘤的可能性：
（1）原因不明的小肠梗阻，或反复发作的不完全性小肠梗阻，并可以除外术后肠粘连及腹壁疝的患者；
（2）原因不明的下腹部及脐周肿块患者；
（3）原因不明食欲减退、消瘦、腹痛、反复消化道出血或伴有贫血或持续大便隐血阳性，经食管、胃、结肠等部位各种检查未发现病变者；
（4）原因不明的慢性腹泻或有慢性小肠穿孔及腹部伴有压痛者。
2.小肠间质瘤的确诊需要多学科方法的综合应用，目前主要依靠病理组织学、免疫组织化学等手段。
（1）组织学符合典型小肠间质瘤、CD117 阳性的病例可做出小肠间质瘤的诊断。
（2）对于组织学符合典型小肠间质瘤、CD117阴性的肿瘤，应检测c-kit或PDGFRA基因的突变，以协助明确小肠间质瘤诊断。
（3）对于组织学符合典型小肠间质瘤、CD117阴性、且c-kit或PDGFRA 基因无突变的病例，在排除其他肿瘤（如平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤等）后也可做出小肠间质瘤的诊断。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《NCCN软组织肉瘤临床实践指南》（美国国家癌症协作网，2010年第2版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。
小肠间质瘤的治疗原则仍然是以手术为主的综合治疗，手术治疗是首选的治疗方法，一般可进行肠段切除肠吻合术。
手术治疗的基本原则是进行肿瘤所在肠段及其相应的肠系膜的整块切除，对于低危的小肠间质瘤，通常不需要进行区域淋巴结清扫。切除肠段的范围应根据结扎血管后的血运而定，至少需切除肉眼所见肿瘤边缘的近侧和远侧的正常肠段。即使术后病理回报镜下切缘阳性，也无需进行再切除。
（四）标准住院日为11-18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：D13.3伴M8936/1或M8936/3小肠间质瘤疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3-6天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、血型、尿常规、大便常规＋潜血；
（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标记物检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝，HIV、梅毒）；
（3）胸片、心电图、腹部/盆腔CT平扫和增强。
2.为明确术前诊断，可考虑进一步检查：
（1）消化道气钡双重造影：了解肿瘤部位及性质，有无肠梗阻等；
（2）腹部/盆腔MRI：进一步了解肿瘤侵犯情况及查找肿瘤转移证据。
（3）超声心动图：了解心脏形态及其功能。
3.改善患者全身情况：如改善营养状况（能口服者首选肠内营养，梗阻者可给予肠外营养），纠正贫血和低蛋白血症（可少量多次输注红细胞）。
4.对症处理：如使用止泻药和解痉药物治疗患者腹泻和腹痛等。
5.如果患者有其他系统的合并症可及时请相关科室会诊，协助处理及评估手术风险等，降低手术的风险。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。可考虑使用第一、二代头孢菌素＋甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
3.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
（八）手术日为入院第4-7天。
1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
2.手术方式：根据肿瘤的病变部位及大小选择不同的术式及范围。
3.手术内置物：吻合器、肠内营养穿刺套管和引流管等。
4.术中用药：麻醉常规用药和补充血容量药物（晶体、胶体），视情况使用止血药、血管活性药物。
5.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
6.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。
7.术中注意防止肿瘤种植和残留：与一般胃肠道肿瘤不同，小肠间质瘤仅有一薄层包膜，且存在一定张力，稍一触碰极易出血破溃，导致腹腔播散。因此，原则上不主张瘤体触摸探查，强调行非接触性手术切除，避免过度翻动肠管和系膜。如果肿瘤即将破溃，可用纱布垫覆盖肿瘤并缝于胃壁或系膜上，防止医源性播散。
（九）术后住院恢复7-11天。
1.复查的检查项目：
根据患者情况复查：血常规、血电解质、肝功能、凝血功能、肿瘤相关标记物等。必要时行CT、B超、造影等其它检查。
2.术后用药：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。可考虑使用第一、二代头孢菌素＋甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（2）根据病情选择：制酸剂、止血药、化痰药等。
3.根据患者病情尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。
4.监测胃肠道功能恢复情况，指导患者术后饮食。
5.观察伤口。
（十）出院标准。
1.生命体征平稳。
2.伤口无感染、引流管拔除。
3.无发热、血白细胞正常。
4.饮食恢复，无需静脉补液。
5.不需要住院处理的其它并发症或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.对手术产生影响的合并症及并发症，如肠梗阻、腹腔感染等，需要进行相关的诊断和治疗。
2.术前危险度评估不准确者，术中可根据探查结果改变术式。
3.术中必要时可留置空肠营养管。
4.术后出现严重并发症及合并症者，则转入相应临床路径。
二、小肠间质瘤临床路径
适用对象：第一诊断小肠间质瘤（ ICD-10：D13.3伴（M8936/1或M8936/3））
行小肠间质瘤根治术（ICD-9-CM-3：45.62）
患者姓名：
性别
： 年龄
： 门诊号
： 住院号
：
住院日期：
年
月
日 出院日期：
年
月
日 标准住院日：11-18天
日期
| 住院第1天
| 住院第2-5天
| 住院第3-6天
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 询问病史及体格检查
□ 完成住院病历和首次病程记录
□ 开检查检验单
□ 上级医师查房
□ 初步确定诊治方案和特殊检查项目
| □ 上级医师查房
□ 完成术前准备与术前评估
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 根据检查检验结果，进行术前讨论，确定治疗方案
| □ 申请手术及开手术医嘱
□ 住院医师完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等
□ 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项
□ 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 外科二或三级护理常规
□ 饮食：根据患者情况而定
临时医嘱：
□ 血常规＋血型、尿常规、大便常规＋潜血
□ 凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、消化系统肿瘤标志物、感染性疾病筛查
□ 心电图、胸片、腹部/盆腔CT平扫＋增强
□ 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、消化道气钡双重造影、腹部/盆腔MRI
| 长期医嘱：
□ 患者既往基础用药
□ 若并发肠梗阻者，则予肠外营养治疗和液体治疗，同时按肠梗阻进行相应治疗
□ 其它相关治疗
临时医嘱：
□ 会诊单
□ 复查有异常的化验及检查结果
| 长期医嘱：
□ 患者既往基础用药
临时医嘱：
□ 术前医嘱：
□ 1）常规准备明日在气管内全麻或硬膜外麻下行小肠间质瘤根治术
□ 2）备皮
□ 3）术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时
□ 4）肠道准备（清洁肠道和抗菌药物）
□ 5）麻醉前用药
□ 6）术前留置胃管和尿管
□ 术中特殊用药：带药入手术室
□ 备血
□ 带影像学资料入手术室
□ 必要时准备术中内镜检查
□ 必要时预约ICU
|
主要
护理
工作
| □ 入院介绍
□ 入院评估
□ 健康教育
□ 活动指导
□ 饮食指导
□ 病人相关检查配合的指导
□ 病情观察
□ 心理支持
| □ 静脉抽血
□ 健康教育
□ 饮食指导
□ 疾病知识教育
□ 术前指导
□ 治疗护理
□ 病情观察
□ 心理支持
| □ 健康教育
□ 饮食：术前禁食禁饮
□ 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物等
□ 告知患者及家属术前流程及注意事项
□ 备皮、配血、肠道准备等
□ 术前手术物品准备
□ 治疗护理
□ 病情观察
□ 促进睡眠（环境、药物）
□ 心理支持
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病情
变异
记录
| □ 无 □ 有，原因：
1.
2.
| □ 无 □ 有，原因：
1.
2.
| □ 无 □ 有，原因：
1.
2.
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护士
签名
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医师
签名
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日期
| 住院第4-7天（手术日）
| 住院第 5～8 天
（术后第1天）
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术前与术中
| 术后
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主
要
诊
疗
工
作
| □ 送病人入手术室
□ 麻醉准备，监测生命体征
□ 施行手术
□ 保持各引流管通畅
□ 解剖标本，送病理检查
| □ 麻醉医师完成麻醉记录
□ 完成术后首次病程记录
□ 完成手术记录
□ 向患者及家属说明手术情况
| □ 上级医师查房
□ 观察病情变化
□ 观察引流量和性状
□ 检查手术伤口，更换敷料
□ 分析实验室检验结果
□ 维持水电解质平衡
□ 住院医师完成常规病程记录
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重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 小肠间质瘤常规护理
□ 一或二级护理
□ 禁食
临时医嘱：
□ 术前0.5小时使用抗菌药物
□ 液体治疗
□ 相应治疗（视情况）
| 长期医嘱：
□ 小肠间质瘤根治术后常规护理
□ 一级护理
□ 禁食
□ 监测生命体征
□ 记录24小时液体出入量
□ 常规雾化吸入
□ 术后镇痛常规护理
□ 胃管接负压瓶吸引并记量（视情况）
□ 腹腔引流管接负压瓶吸引并记量
□ 尿管接尿袋记尿量
□ 预防性抗菌药物使用
□ 监测血糖（视情况）
□ 必要时测定中心静脉压
□ 必要时使用化痰药、制酸剂及生长抑素等
临时医嘱：
□ 吸氧
□ 液体治疗
□ 术后当天查血常规和血生化
□ 必要时查血尿淀粉酶、凝血功能等
□ 明晨查血常规、生化和肝功能等
| 长期医嘱：（参见左列）
□ 患者既往基础用药
□ 肠外营养治疗
临时医嘱：
□ 液体治疗及纠正水电解质失衡
□ 更换手术伤口敷料
□ 必要时测定中心静脉压
□ 根据病情变化施行相关治疗
□ 明晨查血常规、生化等
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主要
护理
工作
| □ 术晨按医嘱清洁肠道、停留胃管、尿管
□ 健康教育
□ 饮食指导：禁饮禁食
□ 指导术前注射麻醉用药后注意事项
□ 安排陪送病人入手术室
□ 心理支持
□ 术后麻醉单位准备
| □ 术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动
□ 禁食、禁饮
□ 密切观察患者情况
□ 并发症的观察与预防
□ 疼痛护理
□ 生活护理（一级护理）
□ 皮肤护理
□ 管道护理及指导
□ 营养支持护理
□ 记录24小时出入量
□ 心理支持（病人及家属）
| □ 体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位。
□ 密切观察患者病情变化
□ 并发症的观察与预防
□ 疼痛护理
□ 生活护理（I级护理）
□ 皮肤护理
□ 管道护理及指导
□ 营养支持护理
□ 记录24小时出入量
□ 心理支持（病人及家属）
□ 康复指导（运动指导）
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病情
变异
记录
| □ 无 □ 有，原因：
1.
2.
| □ 无 □ 有，原因：
1.
2.
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护士
签名
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医师
签名
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