2.胆囊切除＋胆管切开探查、取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）＋肝门部胆管狭窄修复重建术（如胆管狭窄成形＋空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形＋游离空肠段吻合、胆管狭窄成形＋组织补片修复等术式），适用于结石沿肝内胆管树局限分布于1个或2个肝段内或双侧肝叶胆管内，仅伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，以及受累肝脏区段主肝管的狭窄，或合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。
3.胆囊切除＋胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）＋肝部分切除术（以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式），适用于萎缩的肝叶或肝段，难以取净的多发性结石，并有难以纠正的肝管狭窄或囊性扩张、或/和慢性肝脓肿、或/和肝叶段的肝内胆管癌。
（四）标准住院日为10-13天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.3胆管结石合并胆管炎疾病编码。
2.患者本人有手术治疗意愿，并符合以下条件：
（1）结石沿肝内胆管树局限分布于1个或2个肝段内，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩；
（2）肝内胆管多发结石（包括：不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩；或伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄；或伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症，合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄，但肝功能处于代偿期）；
（3）合并肝外胆管结石。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-3天（指工作日）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规＋血型、尿常规、大便常规＋潜血；
（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；
（3）腹部超声；
（4）心电图、胸部X线平片。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）肿瘤标记物检查（含CA19-9、CEA）；
（2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）；
（3）ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集胆汁做细菌培养及药敏试验。
3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。
4.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。
（八）手术日为入院第3-4天。
1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
2.手术方式（包括开腹手术或腹腔镜手术）：基本术式为胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石），或加胆总管T管引流术，或加肝门部胆管狭窄修复重建术（如胆管狭窄成形＋空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形＋游离空肠段吻合、胆管狭窄成形＋组织补片修复等），或加肝部分切除术（以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式）。应严格掌握胆管空肠Roux-en-Y吻合术和胆管-游离空肠段吻合术的适应症（合并Oddi括约肌松弛或狭窄者），原则上不行胆管十二指肠吻合术。
3.术中用药：麻醉常规用药，补充血容量药物（晶体、胶体）、血管活性药物。
4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
（九）术后住院恢复7-9天。
1.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能。
2.根据患者病情选择：经T管胆管造影、腹部B超等。
3.术后用药：抗菌药物、制酸剂、静脉营养（视情况）。
4.各种管道处理：视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引流管。
5.T管处理（一般原则）：拔管时间须在术后2周以上，拔管前试夹T管24-48h无异常，T管造影显示胆管下段通畅，无狭窄，无胆管内残余结石；T管窦道造影提示窦道形成完整（必要时）。
6.康复情况检测：监测生命体征、有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食。
7.伤口护理。
（十）出院标准。
1.伤口无感染、引流管拔除。
2.无发热、血白细胞正常、生命体征平稳。
3.饮食恢复，无需静脉补液。
4.不需要住院处理的其它并发症和/或合并症如胆漏、胰腺炎等。
（十一）变异及原因分析。
1.患者存在合并症及并发症，如全身重要器官功能不全等，手术风险增高，需要进行相关的诊断和治疗。
2.术前或术中发现胆管癌、肝癌、胰头癌、肝脓肿，或伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症且肝功能失代偿期，则进入相应路径。
3.围手术期由于营养不良、脓毒血症、糖代谢异常以及合并症，需延期外科手术，住院时间延长，费用增加。
4.围手术期的并发症和/或合并症（如术后残留结石），需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。
二、胆管结石合并胆管炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为胆管结石合并胆管炎（ICD-10： K80.3）
行胆总管探查、取石术＋胆总管T管引流术（ICD-9-CM-3： 51.41）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日 出院日期：
年
月
日 标准住院日：10-13天
时间
| 住院第1天
| 住院第2-3天（术前1天）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 询问病史及体格检查
□ 完成住院病历和首次病程记录
□ 开化验单以及检查单
□ 上级医师查房
□ 初步确定诊治方案和特殊检查项目
| □ 上级医师查房
□ 手术医嘱
□ 完成术前准备与术前评估及必要的相关科室会诊
□ 根据检查检验结果，进行术前讨论，确定治疗方案
□ 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等
□ 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）
□ 向患者及家属交待病情、围手术期安排等注意事项
□ 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书
□ 必要时预约ICU
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 外科二或三级护理常规
□ 饮食：根据患者情况而定
□ 专科基础用药：（视情况）
□ 使用抗菌药物
临时医嘱：
□ 血常规＋血型、尿常规、大便常规＋潜血
□ 凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查
□ 心电图、胸片
□ 腹部B超
□ 根据病情选择：上腹部CT和/或MRCP/MRI、ERCP（必要时）
□ 血气分析、肺功能、超声心动图（必要时）
| 长期医嘱：
□ 普通外科二级护理
临时医嘱
□ 术前医嘱：
□ 1）常规准备明日在气管内全麻/硬外麻下拟行◎胆囊切除＋胆总管切开取石＋T管引流术◎胆肠吻合术◎肝切除术
□ 2）备皮
□ 3）药物过敏试验
□ 4）术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时
□ 5）必要时行肠道准备（清洁肠道）
□ 6）麻醉前用药
□ 7）术前留置胃管和尿管
□ 术中特殊用药带药
□ 备血
|
主要
护理
工作
| □ 入院介绍
□ 入院评估、制定护理计划
□ 健康教育
□ 服药指导
□ 活动指导
□ 饮食指导：◎半流饮食◎糖尿病饮食
□ 静脉采血
□ 患者相关检查配合的指导
□ 心理支持
□ 夜间巡视
| □ 静脉采血
□ 健康教育
□ 饮食：术前禁食禁饮
□ 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物
□ 告知患者及家属术前流程及注意事项
□ 备皮、皮肤药敏试验、配血、胃肠道准备等
□ 术前手术物品准备
□ 促进睡眠（环境、药物）
□ 心理支持
□ 夜间巡视
|
病情变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
|
|
|
医师
签名
| | |
时间
| 住院第3-4天（手术当日）
| 住院第4-5天
（术后第1天）
|
术前及术中
| 术后
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 送患者入手术室
□ 麻醉准备，监测生命体征
□ 手术
□ 保持各引流管通畅
□ 解剖标本，送病理检查
□ 麻醉医师完成麻醉记录
| □ 完成术后首次病程记录
□ 完成手术记录
□ 向患者及家属说明手术情况
| □ 上级医师查房
□ 观察病情变化
□ 观察引流量和性状
□ 检查手术伤口，更换敷料
□ 分析实验室检查结果
□ 维持水电解质平衡
□ 完成常规病程记录
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 外科常规护理
□ 一级护理
□ 禁食
临时医嘱：
□ 液体治疗
□ 相应治疗（视情况）
□ 手术前0.5小时使用抗菌药物
| 长期医嘱：
□ 普通外科术后常规护理
□ 一级护理
□ 禁食
□ 监测生命体征
□ 记录24小时液体出入量
□ 常规雾化吸入Bid
□ T管引流记量
□ 胃管接负压瓶吸引记量（酌情）
□ 腹腔引流管接负压吸引并记量
□ 尿管接尿袋记尿量
□ 使用抗菌药物
□ 监测血糖（视情况）
□ 必要时使用制酸剂及生长抑素
临时医嘱：
□ 吸氧
□ 液体治疗
□ 术后当天查血常规和血生化
□ 必要时查血或尿淀粉酶
□ 明晨查血常规、生化等
| 长期医嘱：
□ 患者既往基础用药（见左列）
□ T管或腹腔引流记量
□ 肠外营养治疗
临时医嘱：
□ 液体治疗及纠正水电解质失衡
□ 复查实验室检查（如血常规、血生化等实验室检查等）（视情况）
□ 更换手术伤口敷料
□ 根据病情变化施行相关治疗
|
主要
护理
工作
| □ 术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管
□ 健康教育
□ 饮食指导：禁饮禁食
□ 指导术前注射麻醉用药后注意事项
□ 安排陪送患者入手术室
□ 心理支持
| □ 术后活动：清醒后平卧，头偏一侧，协助改变体位及足部活动
□ 禁食、禁饮
□ 静脉采血
□ 密切观察患者情况
□ 疼痛护理、皮肤护理
□ 生活护理（一级护理）
□ 管道护理及指导
□ 记录24小时出入量
□ 营养支持护理
□ 心理支持（患者及家属）
□ 夜间巡视
| □ 体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动
□ 密切观察患者病情变化
□ 疼痛护理
□ 生活护理（一级护理）
□ 皮肤护理
□ 管道护理及指导
□ 记录24小时出入量
□ 营养支持护理
□ 心理支持（患者及家属）
□ 康复指导（运动指导）
□ 夜间巡视
|
病情变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
|
|
|
医师
签名
| | |
时间
| 住院第5-7天
（术后第2-3天）
| 住院第7-10天
（术后第4-7天）
| 住院第10-13天
（出院日）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 上级医师查房
□ 观察病情变化
□ 观察引流量和性状
□ 复查实验室检查
□ 住院医师完成常规病程记录
□ 必要时予相关特殊检查
| □ 上级医师查房
□ 观察腹部、肠功能恢复情况
□ 观察引流量和颜色
□ 根据手术情况和术后病理结果，确定临床诊断，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院，评估是否达到出院标准
□ 完成常规病程记录
□ 必要时予相关特殊检查
| □ 上级医师查房
□ 明确是否符合出院标准
□ 通知出院处
□ 通知患者及其家属出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 向患者告知出院后注意事项，如通知其术后第8-10天门诊拆线，交待拔除T管日期（超过术后2周）、康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等
□ 出院小结、出院证明及出院须知并交给患者或其家属
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 继续监测生命体征（视情况）
□ 拔除胃管（视情况）
□ 拔除尿管（视情况）
□ T管或腹腔引流记量
□ 使用抗菌药物
□ 停止镇痛治疗
□ 肠外营养支持或液体治疗
□ 肠内营养（视情况）
临时医嘱：
□ 其它相关治疗
□ 复查血常规、生化、肝肾功能等
| 长期医嘱：
□ 二级/三级护理（视情况）
□ 肛门排气后改流质饮食/半流质饮食
□ T管记量
□ 拔除腹腔引流管（视情况）
□ 拔除深静脉留置管（视情况）
□ 停用抗菌药物（视情况）
□ 逐步减少或停止肠外营养或液体治疗
□ 伤口换药（视情况）
临时医嘱：
□ 复查血常规、生化等检查
□ 必要时行胸片、CT、B超等
| 出院医嘱：
□ 出院相关用药如
□ T管道护理
□ 返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
|
主要
护理
工作
| □ 体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导下床活动
□ 饮食：禁食、胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食、半流质饮食
□ 疼痛护理、皮肤护理
□ 遵医嘱拔除胃管、尿管
□ 生活护理（一级护理）
□ 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况
□ 营养支持护理、康复指导、心理支持
□ 夜间巡视
| □ 活动：斜坡卧位或半坐卧位
□ 饮食：流质或半流质饮食
□ 密切观察患者情况，包括观察腹部体征、胃肠功能恢复情况
□ 生活护理（二/三级护理）
□ 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况
□ T管道、引流管护理及指导
□ 皮肤护理
□ 营养支持护理、康复指导
□ 心理支持（患者及家属）
□ 夜间巡视
| □ 出院指导
□ 办理出院手续
□ 复诊时间
□ 作息、饮食、活动
□ 服药指导
□ 日常保健
□ 清洁卫生
□ 疾病知识及后续治疗
|
病情变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
|
|
| |
医师
签名
|
|
| |
原发性肝细胞癌临床路径
（2011年版）
一、原发性肝细胞癌临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为原发性肝细胞癌（ICD-10：C22.0）
行规则性肝切除或非规则性肝切除术（ICD-9-CM-3：50.22/50.3）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年第1版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年第7版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年第7版）。
1.主要症状：上腹或肝区疼痛不适，食欲不振、腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻或便秘等消化道症状，消瘦、乏力、体重下降，晚期可以出现恶病质。
2.体征：肝脏肿大以及肝硬化的体征。
3.影像学检查：B超、动态螺旋CT、MRI。
4.实验室检查：血清AFP对于原发性肝细胞癌具有较高的特异性。AFP＞400ug/L并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝细胞癌的诊断。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年第1版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年第7版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年第7版）。
1.根据术前检查所获得的资料，多学科评估结果。
2.根据肿瘤分期选择治疗方法。
3.患者满足肝切除术的条件：
（1）（必备条件）患者的一般情况：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常或仅有轻度损害（Child-Pugh A级）；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能（如ICGR 15）基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。
（2）可行根治性肝切除的局部病变须满足下列条件：单发肝癌，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织少于30%；若受肿瘤破坏的肝组织大于30%，则需残肝组织不能低于全肝组织的50%；对多发性肿瘤，肿瘤结节应少于3 个，且最大结节＜5厘米，且局限在肝脏的一段或一叶内。
（四）标准住院日为12-18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C22.0原发性肝细胞癌疾病编码。
2.患者本人有手术治疗意愿。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2-5天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规＋血型、尿常规、大便常规＋潜血；
（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标记物检查（含AFP）、感染性疾病筛查；
（3）胸片（正侧位）、心电图；
（4）肝脏CT平扫＋增强或肝脏MRI/MRA，和/或肝胆胰腺B超。
2.根据病情，可考虑进一步检查：
（1）胃镜、胃肠钡剂造影：对合并门静脉高压症的患者；
（2）靛氰绿清除率（ICGR）；
（3）超声心动图、肺功能检测和/或血气分析；
（4）必要时行选择性动脉造影：进一步了解肿瘤侵犯情况及提供转移证据。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。
3.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
（八）手术日为入院后第4-7天。
1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉。
2.手术方式：
（1）规则性肝切除（左外叶肝切除、左半肝切除、右半肝切除、左三叶肝切除、右三叶肝切除、中叶肝切除、右后叶肝切除、尾叶肝切除）；
（2）非规则性肝切除术。
3.术中用药：麻醉常规用药，补充血容量药物（晶体、胶体）。
4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。
（九）术后住院恢复6-11天。
1.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、肿瘤标志物。
2.根据情况，选择检查项目：腹部B超、CT检查、胸片等。
3.术后用药：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；
（2）根据病情，按照《国家基本药物》目录要求选择：制酸剂、营养治疗、护肝类药物。
4.各种管道处理：根据患者病情，尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。
5.康复情况监测：监测生命体征、有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食。
6.伤口护理。
（十）出院标准。
1.伤口愈合好，无感染征象。
2.肠道功能基本恢复。
3.常规化验指标复查无明显异常，影像学复查（根据患者病情进行）无明显异常。
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症等。
（十一）变异及原因分析。
1.合并症及并发症如全身重要器官功能不全，影响手术安全性者，需要进行相关的诊断和治疗。
2.肝癌术前存在严重合并症，手术风险高，住院时间延长，费用增加：
（1）合并门静脉主干癌栓（PVTT）和（或）腔静脉癌栓、胆管癌栓；
（2）合并门脉高压症的严重并发症：如消化道大出血；
（3）肝脏功能中重度损害：如肝性脑病、肝肾综合症、黄疸、凝血功能紊乱及难以控制腹水等；
（4）活动性肝炎。
3.术前明确符合二期切除适应证者。
4.不同意手术者，退出本路径。
5.肝外广泛转移。
二、原发性肝细胞癌临床路径单
适用对象：第一诊断为原发性肝细胞癌（ICD-10：C22.0）
行规则性肝切除或非规则性肝切除术（ICD-9-CM-3：50.2/50.3）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日 出院日期：
年
月
日 标准住院日：12-18天
日期
| 住院第1天
| 住院第2-5天
| 住院第3-6天（术前第1天）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 询问病史及体格检查
□ 完成住院病历和首次病程记录
□ 开化验单以及检查单
□ 上级医师查房
□ 初步确定诊治方案和特殊检查项目
| □ 上级医师查房
□ 完成术前准备与术前评估
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 根据检查检验等，进行术前讨论，确定治疗方案
| □ 手术医嘱
□ 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等
□ 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）
□ 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项
□ 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 外科二或三级护理常规
□ 饮食：根据患者情况而定
□ 专科基础用药：保肝类药物、维生素K1
临时医嘱：
□ 血常规＋血型、尿常规、大便常规＋潜血
□ 凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、肿瘤标志物、感染性疾病筛查
□ 心电图、胸片
□ 上腹部CT平扫＋增强＋/血管重组和/或腹部B超或MR/MRA
□ 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、选择性腹腔动脉造影、钡餐、胃镜
| 长期医嘱：
□ 外科二或三级护理常规
□ 患者既往基础用药
□ 专科基础用药：保肝类药物、维生素K1
□ 其它相关治疗
临时医嘱
□ 相关专科医生的会诊
□ 复查有异常的检验及检查结果
| 长期医嘱：
□ 见左列
临时医嘱：
□ 术前医嘱：
□ 1）常规准备明日在气管内全麻下拟行肝癌切除术
□ 2）备皮
□ 3）药物过敏试验
□ 4）术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时
□ 5）必要时行肠道准备（清洁肠道）
□ 6）麻醉前用药
□ 7）术前留置胃管和尿管
□ 术中特殊用药带药
□ 备血
□ 带影像学资料入手术室
□ 必要时预约ICU
|
主要
护理
工作
| □ 入院介绍
□ 入院评估
□ 静脉抽血
□ 健康教育
□ 活动指导、饮食指导
□ 病人相关检查配合的指导
□ 疾病知识指导
□ 心理支持
| □ 病人活动：无限制
□ 饮食：根据患者情况而定
□ 心理支持
| □ 入院介绍
□ 入院评估
□ 静脉抽血
□ 健康教育
□ 活动指导、饮食指导
□ 病人相关检查配合的指导
□ 疾病知识指导
□ 心理支持
|
病情变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
|
|
|
|
医师
签名
|
|
|
|
日期
| 住院第4-7天（手术日）
| 住院第5-8天
（术后第1天）
|
术前及术中
| 术后
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 送病人入手术室
□ 麻醉准备，监测生命体征
□ 施行手术
□ 保持各引流管通畅
□ 解剖标本，送病理检查
□ 麻醉医师完成麻醉记录
| □ 完成术后首次病程记录
□ 完成手术记录
□ 向患者及家属说明手术情况
| □ 上级医师查房
□ 观察病情变化
□ 观察引流量和性状
□ 检查手术伤口，更换敷料
□ 分析实验室检查结果
□ 维持水电解质平衡
□ 住院医师完成常规病程记录
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱
□ 肝癌常规护理
□ 禁食
临时医嘱：
□ 液体治疗
□ 相应治疗（视情况）
□ 手术前0.5小时预防使用抗菌药物
| 长期医嘱：
□ 肝癌术后常规护理
□ 一级护理
□ 禁食
□ 监测生命体征
□ 记录24小时液体出入量
□ 常规雾化吸入Bid
□ 胃管接负压瓶吸引并记量（酌情）
□ 腹腔引流管接负压吸引并记量
□ 尿管接尿袋记尿量
□ 预防性抗生素使用（酌情）
□ 监测血糖（酌情）
□ 必要时测定中心静脉压
□ 必要时使用制酸剂及生长抑素
临时医嘱：
□ 吸氧
□ 液体治疗
□ 术后当天查血常规和血电解质
□ 必要时查肝功能、凝血功能等
□ 明晨查血常规、生化和肝功能等
| 长期医嘱：
□ 患者既往基础用药（见左列）
□ 肠外营养治疗
临时医嘱：
□ 液体治疗及纠正水电解质失衡
□ 复查实验室检查（如血常规、血生化等）（视情况）
□ 更换手术伤口敷料
□ 必要时测定中心静脉压
□ 根据病情变化施行相关治疗
|
主要
护理
工作
| □ 术晨按医嘱留置尿管
□ 健康教育
□ 饮食指导：禁饮、禁食
□ 指导术前注射麻醉用药后注意事项
□ 安排陪送病人入手术室
□ 心理支持
□ 夜间巡视
| □ 术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动
□ 吸氧、禁食、禁饮
□ 密切观察患者情况
□ 疼痛护理
□ 生活护理（一级护理）
□ 皮肤护理
□ 管道护理及指导
□ 记录24小时出入量
□ 营养支持护理
□ 心理支持
| □ 体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位
□ 密切观察患者病情变化
□ 饮食：禁食、禁饮
□ 疼痛护理
□ 生活护理（一级护理）
□ 皮肤护理
□ 管道护理及指导
□ 记录24小时出入量
□ 营养支持护理
□ 心理支持
□ 夜间巡视
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病情变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
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护士
签名
|
|
|
医师
签名
|
|
|
日期
| 住院第6-10天
（术后第2-3天）
| 住院第8-13天
（术后4-6天）
| 住院第12-18天
（出院日）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 上级医师查房
□ 观察病情变化
□ 观察引流量和性状
□ 复查实验室检查
□ 住院医师完成常规病程记录
□ 必要时予相关特殊检查
| □ 上级医师查房
□ 观察腹部、肠功能恢复情况
□ 观察引流量和颜色
□ 根据手术情况和术后病理结果，进行肿瘤分期与后续治疗评定
□ 住院医师完成常规病程记录
□ 必要时予相关特殊检查
| □ 上级医师查房
□ 明确是否符合出院标准
□ 通知出院处
□ 通知患者及其家属出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等
□ 出院小结、出院证明及出院须知并交患者或家属
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 继续监测生命体征（视情况）
□ 拔除引流管（视情况）
□ 拔除胃管（视情况）
□ 拔除尿管（视情况）
□ 肠外营养支持或液体治疗
□ 无感染证据时停用抗菌药物
临时医嘱：
□ 液体治疗及纠正水电解质失衡
□ 复查实验室检查（如血常规、血生化等）（视情况）
□ 更换手术伤口敷料
□ 必要时测定中心静脉压
| 长期医嘱：
□ 二级或三级护理（视情况）
□ 肛门排气后改流质饮食/半流质饮食
□ 拔除深静脉留置管（视情况）
□ 停止记24小时出入量
□ 逐步减少或停止肠外营养或液体治疗
□ 伤口换药/拆线（视情况）
临时医嘱：
□ 复查血常规、生化、肝功能等
□ 必要时行胸片、CT、B超等检查
| 出院医嘱：
□ 出院相关用药
出院医嘱：
□ 出院相关用药
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主要
护理
工作
| □ 体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动
□ 饮食：指导流质或半流质饮食
□ 疼痛护理及指导
□ 协助或指导生活护理
□ 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况
□ 记录24小时出入量
□ 营养支持护理
□ 心理支持（病人及家属）
□ 康复指导 （运动指导）
□ 夜间巡视
| □ 体位与活动：自主体位，鼓励离床活动
□ 指导半流质饮食
□ 协助或指导生活护理
□ 观察患者腹部体征情况
□ 营养支持护理
□ 康复指导
□ 夜间巡视
| □ 出院指导
□ 办理出院手续
□ 复诊时间
□ 作息、饮食、活动
□ 服药指导
□ 日常保健
□ 清洁卫生
□ 疾病知识及后续治疗
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病情变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
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护士
签名
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医师
签名
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