姓　 名

性　 别

籍　 贯

出生年月

民　 族

学历及专业

入党时间

参加工作时间

原单位及职务

挂职单位及职务

挂职锻炼时间

个 人 总 结

（可另附页）

挂职

单位

鉴定

　　　　　　　　　　　　　　　 单位（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

省级团委

意见

单位（盖章）

年　 月　 日

团中央

意见

单位（盖章）

年　 月　 日