1.政府部门信息技术外包服务机构基本情况

机构名称

组织机构代码

通信地址

邮政

编码

机构性质

□ 事业单位

□ 企业组织

　 □中资企业　　□港（澳台）独资或合资企业　　□外商独资或合资企业

□ 社会团体

□ 其　它（请注明）　　　 　　　　　　　　　　　　　　 　　

联 系 人

手机/电话

传　　真

E-mail

2.申请信息安全管理体系认证有关情况

拟选定的信息安全管理体系认证机构基本情况

认证机构名称：　　　　　　 　　 　　　　　　　　 　 　　　　

国家认证认可监督管理委员会批准号：　　　　　　　　　　　　　　

认证机构性质：

　　□ 事业单位

　　□ 企业组织

　　 □中资企业　□港（澳台）独资或合资企业　□外商独资或合资企业

　　□ 社会团体

　　□ 其 它（请注明）　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　

申请信息安全管理体系认证的范围

向政府部门提供的信息技术服务类型

（见填表说明，此项可另附页）

① 服务类型：　　　　　　　　 　该服务在认证范围内：□ 是　□ 否

　 使用该服务的政府部门：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

② 服务类型：　　　　　　　　 　该服务在认证范围内：□ 是　□ 否

　 使用该服务的政府部门：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

③ 服务类型：　　　　　　　 　 　该服务在认证范围内：□ 是　□ 否

　 使用该服务的政府部门：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

认证咨询服务情况

□ 已进行认证咨询，咨询机构名称为：　　　　　　　　　　　　　

□ 未进行认证咨询

政府部门信息技术外包服务机构声明：

　　本机构愿意履行作为安全审查申请人应承担的义务，保证遵守工业和信息化部对政府部门信息技术外包服务机构的要求，保证所提供信息的真实性，并承担由于所提供信息的不真实引发的全部责任。

　　法人代表（签 名）：　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　

（公　章）