附件6：

姓名		性别				学历				照 片
住址	（电话）
从业单位	（电话）
身份证号
原证书 编号					初领证书日期				年　　月　　日
申请种类	换发□				补发□
申请理由
承诺	本人承诺上述所有内容真实、有效，并承担由此产生的法律责任。 　 　 本人签字：　　　　　　　　日期：
发证机构意见	（印章） 年　　　月　　　日
证书发放	发放人（签字）							日期
	领取人（签字）							日期

　　附表：

　　省（区、市）　　　　　　　　　　　
　　单位名称 　　　　　　　　　　　
　　申请人姓名　　　　　　　　　　　　
　　身份证号码　　　　　　　　　　　　
　　申报专业 　　　　　　　
　　申报时间　　　　　年　　月　　日



　　1．申请人应当如实填写，字迹工整清晰。由于字迹潦草、难以认清所产生的后果，责任自负。
　　2．“申报专业”中根据本人情况从道路旅客运输及客运站经理人、道路货物运输及站场经理人、机动车检测维修经理人和机动车驾驶培训经理人等4个专业中选报一个。
　　3.“专业学历”栏中应当填写符合国家教育行政主管部门认定的专业学历，未获学位的，不应自行填写学位。对取得双学士学位者应当分别填报。
　　4．“累计从事道路运输企业经营管理工作年限”截止日期为本办法印发之日，按满周年累计计算。
　　5.“自我评价”指申请人对本人在职业生涯中的历史业绩、能力特征和教育培训经历进行自我评述和评价。可另附页。
　　6.“从业单位证明”指所在单位对申请人的历史业绩提供相应证明，包括社会效益和经济效益两部分。可另附页。

姓 名				性别			出生日期				照 片
籍 贯				民族			身份证号
从 业 单 位	单位名称
	单位地址
	联系电话 （座机和手机）							邮政编码
专 业 学 历	最高学历毕业时间					院校及专业				学　历	学　位
	年　 月
	年　 月
参加工作时间		年　 月				累计从事道路运输企业经营管理工作年限
任职时间
发表论文、 著作情况
自我评价
从业单位证明

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