姓　 名

性别

出生日期

照

片

身份证号

固定电话

电子邮箱

手机号码

最高学历

毕业院校

毕业时间

专 业

学 位

学 历

证书级别

证书编号

初次发证日期

证书专业

申请登记专业

原从业单位名称

道路运输经营许可证号

现从业单位情况

单位名称

道路运输经营许可证号

工商登记地

联系人

联系电话

企业性质

单位地址

邮政编码

经营范围

（可多选）

道路旅客运输□　　　道路货物运输□　　　　 国际道路运输□

出租车□　　　　　　客运站□　　　　　　　 货物运输站（场）□

机动车维修□　　　　机动车综合性能检测□　 机动车驾驶员培训□

其他（请注明）：

本人承诺上述所有内容真实、有效，并承担由此产生的法律责任。

本人签字：　　　　　

年　　月　　日

从业单位意见

我单位已聘用　　　　　　　同志，聘用期为　　 年　 月至　　 年　 月，其申报材料真实。

负责人（签字）　　　　　　 （印章）　　　　　

年　 月　 日

发证机构意见

审查人：　　　　　　　负责人：　　　　　　　　 （印章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日