姓　　名

性　 别

民　 族

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出生日期

身份证号

手机号码

电子邮箱

最高学历

现任职务

从业单位

单位地址

联 系 人

联系电话

邮政编码

考试类型

初考□　　　　 增项□　　　　 升级□

原 级 别

原 专 业

道路运输经理人证书编号（初考者不填）

报考级别

　　　　 中级□　　　　 高级□

报考专业

道路旅客运输及客运站经理人□

道路货物运输及站场经理人□

机动车检测维修经理人□

机动车驾驶培训经理人□

材料清单

身份证原件□　　　　 身份证复印件□

证书原件□　　　　　 证书复印件□

学历证书原件□　　　 学历证书复印件□

所在单位出具的本人工作经历证明原件□

所在单位出具的3年内无重特大事故中负主要领导责任的证明原件□

承　 诺

　本人承诺上述所有内容真实、有效，并承担由此产生的法律责任。

　　　　　本人签字：　　　　　　　　 日期：　

从业单位

审查意见

　　　　　　　　　　　　　　 （印章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

考试机构

初审意见

　　　　　　　　　　　　　　 （印章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

省级交通运输主管部门审核意见

　　　　　　　　　　　　　　 （印章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日