附件四： 　　　　 省（区、市）乙级建设项目环境影响评价资质延续初审情况汇总表
　　初审部门　　　　　　　　　　　（公章）　　　　　　　　　　　　 填报时间　　　年　　月　　　 日

序号[1]

机构 名称[2]

法人机构名称[3]

是否申请更名

资质证书 编号

经济 类型[4]

事业法人经费来源[5]

举办单位或主要出资方[6]

是否申请延续

环境影响评价专职技术人员总数

环境影响评价工程师数量

环境影响评价岗位证书持有人数量[7]

环境影响评价专职技术人员中核安全工程师数量

是否符合延续条件[8]

不符合延续条件的情况说明

现有评价范围

申请延续的评价范围

符合延续条件的评价范围

评价范围不符合延续条件的情况说明

日常考核、年度考核及抽查等情况[9]

初审意见[10]

　　填表人：　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　
　　本表填写说明（本表请用计算机打印填写）：
　　[1]序号：请将应申请资质延续的机构全部列出，并按资质证书编号由小至大排序。
　　[2]机构名称：按资质证书中的机构名称填写。
　　[3]法人机构名称：法人证书中的机构名称与资质证书中的机构名称不符的，请在此栏填写法人证书中的机构名称；名称一致的，可不填写。
　　[4]经济类型：事业法人填写“事业法人”；企业法人按照营业执照中的企业类型或经济性质填写。
　　[5]事业单位经费来源：事业法人单位根据编制管理机关批准的经费来源区别填写“财政全额拨款”、“财政差额拨款”、“自收自支”等。
　　[6]举办单位或主要出资方：事业法人按法人证书中的举办单位填写；企业法人按企业章程中的主要出资方（按出资比例从大到小排序的前两位）填写。
　　[7] 环境影响评价岗位证书持有人数量：持有环境影响评价岗位证书的环境影响评价工程师（核安全工程师）不重复计算人数。
　　[8]是否符合延续条件：填写“是”或者“否”，对不能完全符合现有评价范围资质对应条件但符合最低资质条件的请填写“是”。
　　[9] 日常考核、年度考核及抽查等情况：根据对申请机构的日常考核、年度考核及本次申请材料等抽查情况，选择填写“合格”或“不合格”。不合格的（如工作质量差、超范围承接项目、编造业绩、出借证书、未由环评工程师主持项目等），需具体说明情况（可另附页）。
　　[10]初审意见：同意按照现有评价范围延续的，请填写“同意”；其他情况的，请区别填写并提出具体意见。

　　附件五：



　　本表请用计算机打印填写。需提交本表中未列出内容时，可另附页说明。
　　[1]机构名称：按照资质证书中的机构名称填写。
　　[2]法人机构名称：按照法人证书中的机构名称填写。
　　[3]成立时间：指申请机构最初成立的时间。如机构发生名称、资质变化等情况，可将变化情况在表二说明。
　　[4]经济类型：事业法人填写“事业法人”；企业法人按照营业执照中的企业类型或经济性质填写。
　　[5]举办单位或主要出资方：事业法人按法人证书中的举办单位填写；企业法人按企业章程中的主要出资方填写。
　　[6]事业法人经费来源：事业法人单位根据编制管理机关批准的经费来源区别填写“财政全额拨款”、“财政差额拨款”、“自收自支”等。
　　[7]环境影响评价专职技术人员数量：持有环境影响评价岗位证书的环境影响评价工程师（核安全工程师）不重复计算人数。
　　[8]环境影响评价专职技术人员情况：填写在本机构全日制工作的环境影响评价工程师（核安全工程师）和环境影响评价岗位证书持有人的情况，兼职和非供职等“挂靠”人员不得列入；环境影响评价工程师（核安全工程师）同时持有环境影响评价岗位证书的，其岗位证书编号也应一并填写。具有相同类别的环境影响评价工程师应连续列出；仅持有环境影响评价岗位证书的人员，按岗位证书编号顺序列出。
　　[9]所学专业：按照学历证书填写。
　　[10]固定资产清单：按照资产金额从大到小顺序填写。
　　[11]环境影响评价业绩：填写资质有效期内的主要业绩。
　　[12]环境影响评价工程师相关工作业绩：只需填写资质有效期内与申请内容相关的环境影响评价工程师业绩。
　　[13]申请的评价范围：在“现有评价范围”和“本次申请的评价范围”相应框内划“√”。

　　一、基本情况

机构名称[1]
法人机构名称[2]
成立时间[3]			法定代表人
注册资金			经济类型[4]
举办单位或主要出资方[5]
事业法人经费来源[6]
固定资产			工作场所面积（m2）
所在地	省（区、市）　　　 市（区、地区）
申请机构在职人员数量	共　　名； 其中高级职称　　名；中级职称　　名；初级职称　　名
环境影响评价专职技术人员数量[7]	共　　　名； 其中环境影响评价工程师　　　　名；环境影响评价岗位证书持有人　　　名；核安全工程师　　　　名
现有资质证书情况	编　　号	国环评证　　字第　　　 号
	颁发时间			有效期截 止时间
通讯地址
邮政编码
联 系 人
固定电话
手　　机
传　　真
E-mail

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