本人申请及授权书

本人申请（同意推荐）作为国家级非物质文化遗产项目代表性传承人，积极履行传承义务，并同意文化部无偿使用申报材料进行宣传、推广。

签字（盖章）

年　 月　 日

项目保护单位意见

（盖章）

年　 月　 日

当地文化主管部门意见

（盖章）

年　 月　 日

省级专家评审委员会评议意见

专家组组长（签字）

二○一一年　月　日

省级专家评审委员会名单

姓 名

性 别

年龄

专 业

职 称

单　位

联系电话

签 字

省级文化主管部门意见

（盖章）

年　 月　 日