附件3：
供水与污水处理企业调查信息表
[填表说明]
一、填报对象
本表由城市供水与污水处理行业主管部门负责发放并汇总，由本行政区域内的供水与污水处理企业（具有独立法人资格）负责填写。
二、填报要求
1．上报的调查问卷可以采取纸版或电子版，电子版在报送城市行业主管部门的同时，发送至邮箱cjszhc@163.com。
2．根据问卷涉及的问题，请分别填入文字或数字；选择题在相应选项“□”前打“√”，其中单选题只能在一个选项前打“√”，多选题可以选择1项、2项……甚至所有选项；如果选填了“其他”的选项，请填写具体的内容。
三、填报内容（企业基本信息）
1．“企业类型”。根据企业登记注册的类型，“事业单位”是指经县级以上地方各级人民政府机构编制管理机关核准登记或备案，具备法人条件的事业单位或其下属机构；“国有及国有控股企业”包括集体企业、国有企业和国有控股有限（责任）公司；“民营企业”包括私营企业、非国有及国有控股公司和外资或港澳台资股本占公司注册资本25%以下的中外合资合作企业；“外资企业”包括外商独资和外商投资股份有限公司（外资股本占公司注册资本的比例达25％以上）；“港澳台资企业”包括港澳台独资和港澳台投资股份有限公司（港澳台资股本占公司注册资本的比例达25％以上）。
2．“股权结构”。填写企业主要股东情况（占公司股本比例达5%以上，含自然人），“股东类型”按照“企业类型”填写，如股东有母公司的，填写母公司名称，“投资股本”指股东的投资总额。
3．“资本构成”。根据企业股东类型，填写各类资本在企业总股本中的比例。其中，“国有资本”包括事业单位、国有及国有控股企业资本；“外资”指外资企业资本；“民营资本”指非国有和外资资本以外的其他资本。
4．“提供产品或服务”。填写企业所提供的自来水或污水处理服务的总能力/水平，“管网长度”指的是由企业负责运营维护的管网长度；“年销售额”和“年利润率”指的是销售自来水或污水处理的营业收入和利润率。
5．“改革取得的成效与问题”。该项为多选题，分四个栏目，每个栏目中包含若干选项，可根据实际情况，选择一项、多项或全选。
6．“企业简况”。请企业按提纲要求简要提供相关材料，此项可加页，或以附件形式另附。
[企业基本信息]
企业名称
| | 法人代表
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注册地
| | 注册时间
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资产总额（万元）
| | 注册资本
（万元）
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营业收入（万元）
| | 利润率（%）
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联系电话
| | 职工人数
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电子邮件
| | 联系人
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通讯地址
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主营业务
（可多选）
| □供水 □污水处理 □其它（请注明）
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企业类型
| □事业单位 □国有及国有控股企业 □民营企业
□外资企业 □港、澳、台资企业 □其它（请注明）
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融资渠道（可多选）
| □自有资金 □财政拨款/补贴 □商业贷款 □政策性贷款
□企业债券 □资产证券化 □信托资金 □上市 □其它（请注明）
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企业是否改制
| □是 □否
| 是否涉及
资产转让
| □是 □否
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企业改制预期
| □是 □否
| （预期）改制时间
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资产评估值
（万元）
| | 资产交易值
（万元）
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改制方式
| □事业单位转企 □合资合作 □股权转让 □股份制上市改革
□管理层收购 □其它（请注明）
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股权结构
| 股东名称
| 股东
类型
| 母公司名称
| 投资股本
（万元）
| 股权比例（%）
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资本构成
| 国有资本
比例（%）
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| 外资比例
（%）
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| 民营资本
比例（%）
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提供产品或服务
| 产品或
服务名称
| 年产量
（万吨）
| 服务人口
（万人）
| “十一五”期间固定资产
投资额
（万元）
| 年销售额
（万元）
| 年利润率（%）
| 管网
长度
（公里）
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自来水
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污水处理
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改革取得的成效与问题（多选题）
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企业改制后取得的
成效
（可多选）
| □资产规模扩大 □业务扩张 □管理水平和效率提高
□职工待遇提高 □盈利能力提高 □产品/服务质量和水平提高
□行业竞争力增强 □加强员工培训 □引入先进工艺和技术设备
□成本下降 □其他（请注明）
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企业改制后存在的问题
（可多选）
| □职工得不到有效安置 □固定资产回报 □实际控制权削弱
□国有资产流失 □设施养护不到位 □设施建设投资意愿低
□管网投入严重不足 □政府补贴减少 □与政府关系减弱
□应急保障能力下降 □限制企业扩张 □资产转让资金挪作他用
□其他（请注明）
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企业进入市场面临的问题
（可多选）
| □企业负担重 □市场进入门槛过高 □项目融资成本高
□招标程序不透明 □监管部门间相互扯皮 □政府拖欠运营服务费
□定价不合理 □政治（政策）风险 □市场准入不规范，良莠不齐
□政府不履约 □其他（请注明）
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企业发展需要的政策和配套措施
（可多选）
| □规范市场准入 □加强金融服务创新 □优化企业绩效评价指标
□取消歧视政策 □完善价格形成机制 □完善项目招投标制度
□减轻企业负担 □按时拨付运营服务费 □明确政府责任，加强政府履约
□保证政策延续性，降低政治风险 □落实土地、税费、电价等优惠政策
□其他（请注明）
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企业简况（可加页）
| 提纲：1．简述企业在改革发展中遇到的主要障碍和问题，希望国家出台的政策或措施。
2．简述企业基本情况、发展规模和趋势、组建分公司或子公司情况；
3．简述企业主营业务、生产经营业绩及在本行业、本地区的地位及业务拓展情况；
4．简述企业未来5年的发展规划；
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序号
| 下辖自来水厂/污水处理厂名称
| 是否改制
| 改制方式
| 拥有所有权或经营权
| 服务
人口
（万人）
| 服务
区域
| 资产
总额
（万元）
| 生产工艺
| 出水
水质
| 设计能力（吨/日）
| 年产量（万吨）
| 吨水
成本
（元/吨）
| 自来水/污水处理价格
（元/吨）
| 运营服务价格（元/吨）
| 年收入（万元）
| 年利润率（%）
| 运营模式
| 是否签订服务合同
| 管网接入方式
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