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申请单位
联 系 人
联系电话
填写日期
国家安全生产监督管理总局制
填表说明
一、本申请书适用于非煤矿山申请安全生产标准化评审，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由评审组织单位填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。
三、申请书表格中“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人或法定代表人用钢笔或签字笔签字。
四、申请书表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无”。
五、申请书表格中“安全监管部门意见”栏内，申请安全生产标准化（不含海洋石油天然气生产单位）一级评审的，由省级安全监管部门填写；申请海洋石油天然气生产单位安全生产标准化一级、二级、三级评审的，由海油安办分部填写；申请安全生产标准化（不含海洋石油天然气生产单位）二级、三级评审的，由省级安全监管部门确定。
六、非煤矿山提交申请书时，应附以下文件资料：
1.安全生产许可证复印件；
2.安全生产组织机构及安全管理人员名录；
3.自评报告；
4.评审需要的其他资料。
┌──┬────┬───────────────────────────────────────┐
│ │名 称 │ │
│ 申 ├────┼───────────────────────────────────────┤
│ 请 │地 址 │ │
│ 单 ├────┼──┬──────┬───────────┬───────────────┬─┤
│ 位 │邮政编码│ │ 从业人数 │ │ 专职安全管理人员数量 │ │
│ ├────┼──┴──────┼───────────┴───────────┬───┴─┤
│ │安全生产│ │ 发证日期 │ │
│ │许可证号│ │ │ │
│ ├────┼─────────┼───────────────────┬───┴─────┤
│ │发证机关│ │ 经济类型 │ │
│ ├────┼──────┬──┼───────┬───────────┴───┬─────┤
│ │法定代表│ │办公│ │ 移动电话 │ │
│ │ 人 │ │电话│ │ │ │
│ ├────┼──────┼──┼───────┼───────────────┼─────┤
│ │安全负责│ │办公│ │ 移动电话 │ │
│ │ 人 │ │电话│ │ │ │
│ ├────┴──────┴──┴───────┴───────────────┴─────┤
│ │ 以下由金属非金属矿山填写 │
│ ├────┬─────────┬───────────────┬─────────────┤
│ │开采矿种│ │ 开采方式 │ │
│ ├────┼─────────┼───────────────┼─────────────┤
│ │设计服务│ │ 设计生产能力 │ │
│ │ 年限 │ │ │ │
│ ├────┴─────────┴───────────────┴─────────────┤
│ │ 以下由尾矿库单位填写 │
│ ├────┬───────────────────────────────────────┤
│ │ 库类型 │□山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型 │
│ ├────┼─────────────┬───────────────────┬─────┤
│ │筑坝方式│ □上游式□下游式□中线式 │ 安全度 │ │
│ ├────┼─────────────┼───────────────────┼─────┤
│ │设计库容│ 万立方米 │ 库等别 │ │
│ ├────┴─────────────┴───────────────────┴─────┤
│ │ 以下由石油天然气生产单位填写 │
│ ├────────────────────────────────────────────┤
│ │□采油 □采气 □储运 □油田服务 □其他 │
│ │有效期 │
│ │ 年 月 日- 年 月 日 │
├──┼────────────────────────────────────────────┤
│本次│□初次申请 □延期 │
│申请├────────────────────────────────────────────┤
│ │□一级 □二级 □三级 │
├──┼────────────────────────────────────────────┤
│自评│□一级 □二级 □三级 │
│等级│ │
├──┼────────────────────────────────────────────┤
│申请│ │
│ 单 │（申请单位盖章） │
│位意│ 年 月 日 │
│ 见 │ │
├──┼────────────────────────────────────────────┤
│上级│ │
│主管│（主管单位盖章） │
│单位│ 年 月 日 │
│意见│ │
├──┼────────────────────────────────────────────┤
│安全│ │
│监管│（安全监管部门盖章） │
│部门│ 年 月 日 │
│意见│ │
└──┴────────────────────────────────────────────┘
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