（反映产品特征、整体外貌的照片，电子版采用jpg格式）

产品名称

应用单位

应用单位联系人

联系电话

应用起始时间

应用情况

应用证明的主要内容：购买该产品数量、使用的行业，对产品的安全性、可靠性、维护难易程度、连续无故障运行时间等的评价结论。

声

明

我单位保证提供的上述应用情况真实无误。如有不符，愿承担相关责任。

　　　　　　　　　　　　　　单位印章：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

序号

申报单位名称

产品名称、型号