6．“申报文件可否公开”：只能选择一项，全选无效。
7．“申报单位声明”：申报单位对申报材料的真实性、与其他组织或个人没有知识产权纠纷等作出声明，并对其负责，由单位法定代表人签字并加盖公章。
8．“推荐部门意见”：由各推荐单位填写，并加盖公章。
二、主要证明材料
1．逐项填写相关内容，可根据情况增加表格行数；按照顺序提供相关文件（证明）复印件，并加盖申请单位公章。
2．“认证名称”：填写国家强制产品安全认证名称，如CCC、特种设备安全监察、矿用产品和特种防护用品安全标志等。
3．“认证编号”：填写认证证书编号。
4．“发布计划部门”、“鉴定（验收）组织单位”、 “授奖部门”、 “认证组织单位”、“推广部门”：须为国务院有关部门，省级安全监管部门或科技主管部门。
5．“应用证明”：由产品使用单位出具并加盖公章。内容包括购买该产品的数量、使用的行业，对产品的安全性、可靠性、维护难易程度、连续无故障运行时间等的评价结论，并附销售合同复印件。
安全生产“千项”新型适用产品推广遴选申报书
一、基本情况
行业（领域）：（由遴选工作办公室填写） 编号：（由遴选工作办公室填写）
产品名称
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| 规格型号
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产品类别
| 安全设备□ 个人防护用品□ 安全避险装备□ 应急救援装备□ 安全管理软件□ 安全培训软件□ 事故模拟分析软件□
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产品适用行业/领域
| 煤矿□ 非煤矿山□ 危险化学品□ 烟花爆竹□ 职业健康□ 应急救援□
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申报单位名称
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地 址
| | 邮编
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负责人/法人
| 姓名
| | 电话
| | 手机
| |
联系人
| 姓名
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| 电话
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| 手机
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传真
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| 电子信箱
|
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申报材料可否公布
| 可□ 否□
|
申报单位声明
| 申报书中所有材料真实、有效，不涉及知识产权纠纷。如有侵权，愿承当相应的法律责任。
负责人/法人（签章）： （单位章）
年 月 日
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推荐部门
意见
| （请给出推荐理由和结论）
（部门章）
年 月 日
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