附件4：
　　市（地）领导干部安全生产专题研究班报名回执表
　　填报单位（公章）：　　　　　　　 联系人：　　　　　联系电话：　　　　填表时间：2011年　　月　　日

序号	姓名	性别	民族	职务	工作单位	何时分管安全生产工作	通讯地址	邮编	联系电话
									办公室	手机

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