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持证4年期间执业经历（在各个执业单位的时间）

持证4年期间所从事的主要型式试验工作

持证4年期间所接受的培训情况（请附相关培训记录并加盖培训单位印章）

持证4年期间违规违法情况

现所在执业单位对申请人的工作经历、培训经历和执业能力等的评价意见

填写日期：　　　　　　　　年　　月　　日（盖章）