1.妊娠、急腹症、消化道出血、严重心脏病等患者不宜灌肠；直肠、结肠和肛门等手术后及大便失禁的患者不宜灌肠。
2.伤寒患者灌肠时溶液不超过500ml，液面不高于肛门30cm，肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠。
3.灌肠过程中发现患者脉搏细速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌等，应立即停止灌肠，并报告医生。
4.保留灌肠时，肛管宜细，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止气体进入肠道。
八、持续膀胱冲洗
（一）评估和观察要点。
1.评估病情、意识状态、自理及合作程度。
2.观察尿液性质、出血情况、排尿不适症状等。
3.注意患者反应，观察冲洗液出入量、颜色及有无不适主诉。
（二）操作要点。
1.遵医嘱准备冲洗液。
2.在留置无菌三腔导尿管后，排空膀胱。
3.将膀胱冲洗液悬挂在输液架上，液面高于床面约60cm，连接前对各个连接部进行消毒。
4.将冲洗管与冲洗液连接，三腔尿管一头连接冲洗管，另一头连接尿袋。夹闭尿袋，打开冲洗管，使溶液滴入膀胱，速度80～100滴／min；待患者有尿意或滴入200～300ml后，夹闭冲洗管，打开尿袋，排出冲洗液，遵医嘱如此反复进行。
5.冲洗完毕，取下冲洗管，消毒导尿管远端管口并与尿袋连接。
6.固定尿袋，位置低于膀胱。
7.安置患者，整理用物并记录。
（三）指导要点。
1.告知患者冲洗的目的和配合方法。
2.告知患者冲洗过程中如有不适及时通知护士。
（四）注意事项。
1.根据患者反应及症状调整冲洗速度和冲洗液用量，必要时停止，并通知医生。
2.冲洗过程中观察病情变化及引流管是否通畅。
第三章 身体活动管理
根据患者病情和舒适度的要求，协助采取主动体位或被动体位，以减轻身体不适和疼痛，预防并发症；遵医嘱为患者安置牵引体位或肢体制动，以达到不同治疗的目的。
一、卧位护理
（一）评估和观察要点。
1.评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度。
2.了解诊断、治疗和护理要求，选择体位。
3.评估自主活动能力、卧位习惯。
（二）操作要点。
1.薄枕平卧位。
（1）垫薄枕，头偏向一侧。
（2）患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此卧位。
（3）昏迷患者注意观察神志变化，谵妄、全麻尚未清醒患者，应预防发生坠床，必要时使用约束带，并按约束带使用原则护理。
（4）做好呕吐患者的护理，防止窒息，保持舒适。
2.仰卧中凹位（休克卧位）。
（1）抬高头胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°。
（2）保持呼吸道畅通，按休克患者观察要点护理。
3.头低足高位。
（1）仰卧，头偏向一侧，枕头横立于床头，床尾抬高15～30cm。
（2）观察患者耐受情况，颅内高压患者禁用此体位。
4.侧卧位。
（1）侧卧，两臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿弯曲。
（2）必要时在两膝之间、后背和胸、腹前各放置软枕。
5.俯卧位。
（1）俯卧，两臂屈肘放于头部两侧，两腿伸直，胸下、髋部及踝部各放一软枕，头偏向一侧。
（2）气管切开、颈部伤、呼吸困难者不宜采取此体位。
6.半坐卧位。
（1）仰卧，床头支架或靠背架抬高30°～60°，下肢屈曲。
（2）放平时，先放平下肢，后放床头。
7.端坐卧位。
（1）坐起，床上放一跨床小桌，桌上放软枕，患者伏桌休息；必要时可使用软枕、靠背架等支持物辅助坐姿。
（2）防止坠床，必要时加床档，做好背部保暖。
8.屈膝仰卧位。
（1）仰卧，两膝屈起并稍向外分开。
（2）注意保暖，保护隐私，保证患者安全，必要时加床档。
9.膝胸卧位。
（1）跪卧，两腿稍分开，胸及膝部贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头转向一侧，两臂屈肘放于头的两侧，应注意保暖和遮盖。
（2）女患者在胸部下放一软枕，注意保护膝盖皮肤；心、肾疾病的孕妇禁用此体位。
10.截石位。
（1）仰卧，两腿分开放在支腿架上，臀部齐床边，两手放在胸前或身体两侧。
（2）臀下垫治疗巾，支腿架上放软垫。
（3）注意保暖，减少暴露时间，保护患者隐私。
（三）指导要点。
1.协助并指导患者按要求采用不同体位，更换体位时保护各种管路的方法。
2.告知患者调整体位的意义和方法，注意适时调整和更换体位，如局部感觉不适，应及时通知医务人员。
（四）注意事项。
1.注意各种体位承重处的皮肤情况，预防压疮。
2.注意各种体位的舒适度，及时调整。
3.注意各种体位的安全，必要时使用床档或约束物。
二、制动护理
制动是让患者身体的某一部分处于不动的状态。制动可以控制肿胀和炎症，避免再损伤。
（一）评估和观察要点。
1.评估病情、身体状况、肌肉和关节活动情况。
2.了解患者的诊断和治疗，评估制动原因。
3.评估患者自理能力、非制动部位的活动能力、制动部位及其皮肤情况等。
（二）操作要点。
1.头部制动。
（1）采用多种方法（头部固定器、支架、沙袋等）或手法（双手或双膝）使患者头部处于固定不动状态。
（2）观察受压处皮肤情况。
（3）头部制动睡眠时，可在颈部两侧放置沙袋。
（4）新生儿可采用凹式枕头部制动，2岁以上患者可使用头部固定器，并可与颈椎和头部固定装置一起使用，不宜与真空夹板一起使用。
2.肢体制动。
（1）暴露患者腕部或踝部，用棉垫或保护垫包裹腕部或踝部，将保护带或加压带等将腕或踝固定于床缘两侧。
（2）根据制动目的和制动部位选择合适的制动工具。
3.躯干制动。
（1）选择合适的方法固定患者躯干，如筒式约束带、大单、支具等。
（2）搬动时勿使伤处移位、扭曲、震动。
4.全身制动。
（1）遵医嘱使用约束物，紧紧包裹躯干及四肢，必要时用约束带。
（2）约束时松紧适宜，手腕及足踝等骨突处，用棉垫保护；约束胸、腹部时，保持其正常的呼吸功能。
（3）制动时维持患者身体各部位的功能位。
（4）每15min观察1次约束肢体的末梢循环情况，约2h解开约束带放松1次，并协助翻身、局部皮肤护理及全关节运动。
5.石膏固定。
（1）石膏固定后注意观察患肢末梢的温度、皮肤颜色及活动情况，评估患肢是否肿胀，观察其表面的渗血情况。
（2）四肢石膏固定，抬高患肢；髋人字石膏用软枕垫起腰凹，悬空臀部。
（3）石膏未干前，不可在石膏上覆盖被毯；保持石膏清洁，避免水、分泌物、排泄物等刺激皮肤。
（4）防止石膏断裂，尽量避免搬动。在石膏未干前搬动患者，须用手掌托住石膏，忌用手指捏压；石膏干固后有脆性，采用滚动法翻身，勿对关节处实施成角应力。
（5）保持石膏末端暴露的指（趾）及指（趾）甲的清洁、保暖。
6.夹板固定。
（1）选择合适的夹板长度、宽度及固定的方式。
（2）两块夹板置于患肢的内外侧，并跨越上下两关节，夹板下加垫并用绷带或布带固定。
（3）观察患肢血供情况、夹板固定松紧度及疼痛等；可抬高患肢，使其略高于心脏平面。
7.牵引。
（1）观察肢端皮肤颜色、温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指（趾）活动情况。
（2）下肢牵引抬高床尾，颅骨牵引则抬高床头。
（3）小儿行双腿悬吊牵引时，注意皮牵引是否向牵引方向移动。
（4）邓乐普（Dunlop）牵引治疗肱骨髁上骨折时，牵引时要屈肘45°，肩部离床。
（5）枕颌带牵引时，颈部两侧放置沙袋制动，避免颈部无意识的摆动，颌下垫小毛巾，经常观察颌下、耳廓及枕后皮肤情况，防止压疮；颈下垫小软枕，减轻不适感。
（6）股骨颈骨折、转子间骨折时摆正骨盆，患肢外展，足部置中立位，可穿丁字鞋，防止外旋。
（7）骨牵引者，每天消毒针孔处。
（8）牵引须保持一定的牵引力，持续牵引并保持牵引有效。
（9）对于下肢牵引的患者，注意防止压迫腓总神经，根据病情，每天主动或被动做足背伸活动，防止关节僵硬和跟腱挛缩。
（三）指导要点。
1.向患者及家属说明使用约束物的原因及目的，取得理解与合作。
2.指导患者进行功能锻炼。
3.告知患者及家属不可改变牵引装置、不得去除石膏内棉和夹板，如有不适及时通知医务人员。
（四）注意事项。
1.根据不同的制动方法，观察患者局部和全身的情况。
2.协助患者采用舒适体位，减轻疼痛；每2～3h协助翻身1次，观察皮肤受压情况。
3.观察局部皮肤的完整性、血液循环情况。
三、体位转换
（一）评估和观察要点。
1.评估病情、意识状态、皮肤情况，活动耐力及配合程度。
2.评估自理能力，有无导管、牵引、夹板固定，身体有无移动障碍。
3.评估患者体位是否舒适；了解肢体和各关节是否处于合理的位置。
4.翻身或体位改变后，检查各导管是否扭曲、受压、牵拉。
（二）操作要点。
1.协助患者翻身。
（1）检查并确认病床处于固定状态。
（2）妥善安置各种管路，翻身后检查管路是否通畅，根据需要为患者叩背。
（3）检查并安置患者肢体、使各关节处于合理位置。
（4）轴线翻身时，保持整个脊椎平直，翻身角度不可超过60°，有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转患者的头部、保护颈部。
（5）记录翻身时间。
2.协助患者体位转换。
（1）卧位到坐位的转换，长期卧床患者注意循序渐进，先半坐卧位，再延长时间逐步改为坐位。
（2）协助患者从床尾移向床头时，根据患者病情放平床头，将枕头横立于床头，向床头移动患者。
（三）指导要点。
1.告知患者及家属体位转换的目的、过程及配合方法。
2.告知患者及家属体位转换时和转换后的注意事项。
（四）注意事项。
1.注意各种体位转换间的患者安全，保护管路。
2.注意体位转换后患者的舒适；观察病情、生命体征的变化，记录体位维持时间。
3.协助患者体位转换时，不可拖拉，注意节力。
4.被动体位患者翻身后，应使用辅助用具支撑体位保持稳定，确保肢体和关节处于功能位。
5.注意各种体位受压处的皮肤情况，做好预防压疮的护理。
6.颅脑手术后，不可剧烈翻转头部，应取健侧卧位或平卧位。
7.颈椎或颅骨牵引患者，翻身时不可放松牵引。
8.石膏固定和伤口较大患者翻身后应使用软垫支撑，防止局部受压。
四、轮椅与平车使用
（一）评估和观察要点。
1.评估患者生命体征、病情变化、意识状态、活动耐力及合作程度。
2.评估自理能力、治疗以及各种管路情况等。
（二）操作要点。
1.轮椅。
（1）患者与轮椅间的移动：①使用前，检查轮椅性能，从床上向轮椅移动时，在床尾处备轮椅，轮椅应放在患者健侧，固定轮椅。护士协助患者下床、转身，坐入轮椅后，放好足踏板；②从轮椅向床上移动时，推轮椅至床尾，轮椅朝向床头，并固定轮椅。护士协助患者站起、转身、坐至床边，选择正确卧位；③从轮椅向座便器移动时，轮椅斜放，使患者的健侧靠近座便器，固定轮椅。协助患者足部离开足踏板，健侧手按到轮椅的扶手，护士协助其站立、转身，坐在座便器上；④从座便器上转移到轮椅上时，按从轮椅向座便器移动的程序反向进行。
（2）轮椅的使用：①患者坐不稳或轮椅下斜坡时，用束腰带保护患者；②下坡时，倒转轮椅，使轮椅缓慢下行，患者头及背部应向后靠；③如有下肢水肿、溃疡或关节疼痛，可将足踏板抬起，并垫软枕。
2.平车。
（1）患者与平车间的移动：①能在床上配合移动者采用挪动法；儿童或体重较轻者可采用1人搬运法；不能自行活动或体重较重者采用2～3人搬运法；病情危重或颈、胸、腰椎骨折患者采用4人以上搬运法；②使用前，检查平车性能，清洁平车；③借助搬运器具进行搬运；④挪动时，将平车推至与床平行，并紧靠床边，固定平车，将盖被平铺于平车上，协助患者移动到平车上，注意安全和保暖；⑤搬运时，应先将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车，1人或以上人员将患者搬运至平车上，注意安全和保暖；⑥拉起护栏。
（2）平车的使用：①头部置于平车的大轮端；②推车时小轮在前，车速适宜，拉起护栏，护士站于患者头侧，上下坡时应使患者头部在高处一端；③在运送过程中保证输液和引流的通畅，特殊引流管可先行夹闭，防止牵拉脱出。
（三）指导要点。
1.告知患者在使用轮椅或平车时的安全要点以及配合方法。
2.告知患者感觉不适时，及时通知医务人员。
（四）注意事项。
1.使用前应先检查轮椅和平车，保证完好无损方可使用；轮椅、平车放置位置合理，移动前应先固定。
2.轮椅、平车使用中注意观察病情变化，确保安全。
3.保护患者安全、舒适，注意保暖，骨折患者应固定好骨折部位再搬运。
4.遵循节力原则，速度适宜。
5.搬运过程中，妥善安置各种管路，避免牵拉。
第四章 常见症状护理
症状是疾病过程中机体内的一系列功能、代谢和形态结构异常变化所引起的患者主观上的异常感觉，包括患者自身的各种异常感觉和医务人员感知的各种异常表现。临床护理人员在工作中，应早期识别症状，及时、准确地判断病情，发现问题，及时告知医生或采取相应的护理措施改善患者的症状，预防并发症的发生。
一、呼吸困难的护理
（一）评估和观察要点。
1.评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等。
2.评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度，体位、胸部体征、心率、心律等。
3.评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X线检查、CT、肺功能检查等。
（二）操作要点。
1.提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。
2.每日摄入足够的热量，避免刺激性强、易于产气的食物，做好口腔护理。
3.保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。
4.根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。
5.根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气。
6.遵医嘱应用支气管舒张剂、抗菌药物、呼吸兴奋药等，观察药物疗效和副作用。
7.呼吸功能训练。
8.指导患者有计划地进行休息和活动，循序渐进地增加活动量和改变运动方式。
（三）指导要点。
1.告知患者呼吸困难的常见诱因，指导患者识别并尽量避免。
2.指导患者进行正确、有效的呼吸肌功能训练。
3.指导患者合理安排休息和活动，调整日常生活方式。
4.指导患者配合氧疗或机械通气的方法。
（四）注意事项。
1.评估判断呼吸困难的诱因。
2.安慰患者，增强患者安全感。
3.不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情，必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度。
4.心源性呼吸困难应严格控制输液速度，20～30滴/min。
二、咳嗽、咳痰的护理
（一）评估和观察要点。
1.评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等。
2.评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等。
3.必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等，评估有无发绀。
4.了解痰液直接涂片和染色镜检（细胞学、细菌学、寄生虫学检查）、痰培养和药物敏感试验等检验结果。
（二）操作要点。
1.提供整洁、舒适的环境，温湿度适宜，减少不良刺激。
2.保持舒适体位，避免诱因，注意保暖。
3.对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，嘱患者多饮水。
4.促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流以及机械吸痰等（具体操作见第六章）。
5.记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检。
6.按医嘱指导患者正确用药，观察药物疗效和副作用。
（三）指导要点。
1.指导患者识别并避免诱因。
2.告知患者养成正确的饮食、饮水习惯。
3.指导患者掌握正确的咳嗽方法。
4.教会患者有效的咳痰方法。
5.指导患者正确配合雾化吸入或蒸汽吸入。
（四）注意事项。
1.患儿、老年体弱者慎用强镇咳药。
2.患儿、老年体弱者取侧卧位，防止痰堵窒息。
3.保持口腔清洁，必要时行口腔护理。
4.有窒息危险的患者，备好吸痰物品，做好抢救准备。
5.对于过敏性咳嗽患者，避免接触过敏原。
三、咯血的护理
（一）评估和观察要点。
1.评估患者咯血的颜色、性状及量，伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。
2.评估患者生命体征、意识状态、面容与表情等。
3.了解血常规、出凝血时间、结核菌检查等检查结果。
（二）操作要点。
1.大咯血患者绝对卧床，取患侧卧位，出血部位不明患者取仰卧位，头偏向一侧。
2.及时清理患者口鼻腔血液，安慰患者。
3.吸氧。
4.建立静脉通道，及时补充血容量及遵医嘱用止血药物，观察疗效及副作用。
5.观察、记录咯血量和性状。
6.床旁备好气管插管、吸痰器等抢救用物。
7.保持大便通畅，避免用力排便。
（三）指导要点。
1.告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施。
2.指导患者合理饮食，补充营养，保持大便通畅，大咯血时禁食。
3.告知患者及时轻咳出血块，严禁屏气或剧烈咳嗽。
（四）注意事项。
1.注意鉴别咯血、呕血及口腔内出血。
2.咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液及混合的唾液、痰等因素。
3.及时清除口腔及气道血液，避免窒息。
4.做好口腔护理。
5.咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况时，立即抢救。
四、恶心、呕吐的护理
（一）评估和观察要点。
1.评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，呕吐的特点及呕吐物的颜色、性质、量、气味，伴随的症状等。
2.评估患者生命体征、神志、营养状况，有无脱水表现，腹部体征。
3.了解患者呕吐物、毒物分析或细菌培养等检查结果。
4.呕吐量大者注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。
（二）操作要点。
1.出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位，预防误吸。
2.清理呕吐物，更换清洁床单。
3.必要时监测生命体征。
4.测量和记录每日的出入量、尿比重、体重及电解质平衡情况等。
5.剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱补充水分和电解质。
（三）指导要点。
1.告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。
2.告知患者避免体位性低血压、头晕、心悸的方法。
3.呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐渐增加进食量。
（四）注意事项。
1.呕吐发生时应将患者头偏向一侧或取坐位。
2.呕吐后及时清理呕吐物，协助漱口，开窗通风。
3.口服补液时，应少量多次饮用。
4.注意观察生命体征、意识状态、电解质和酸碱平衡情况及有无低血钾表现。
5.剧烈呕吐时，应暂停饮食及口服药物；待呕吐减轻时可给予流质或半流质饮食，少量多餐，并鼓励多饮水。
五、呕血、便血的护理
（一）评估和观察要点。
1.评估患者呕血、便血的原因、诱因、出血的颜色、量、性状及伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。
2.评估患者生命体征、精神和意识状态、周围循环状况、腹部体征等。
3.了解患者血常规、凝血功能、便潜血、腹部超声、内窥镜检查等结果。
（二）操作要点。
1.卧床，呕血患者床头抬高10°～15°或头偏向一侧。
2.及时清理呕吐物，做好口腔护理。
3.建立有效静脉输液通道，遵医嘱输血、输液及其他止血治疗等抢救措施。
4.监测患者神志及生命体征变化，记录出入量。
5.根据病情及医嘱，给予相应饮食及指导。
6.判断有无再次出血的症状与体征。
（三）指导要点。
1.教会患者及家属识别早期出血征象、再出血征象及应急措施。
2.指导患者合理饮食，避免诱发呕血或便血。
3.告知患者缓解症状的方法，避免误吸。
（四）注意事项。
1.输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。
2.注意保持患者口腔清洁，注意肛周皮肤清洁保护。
3.辨别便血与食物或药物因素引起的黑粪。
4.必要时留置胃管观察出血量，做好内镜止血的准备。
六、腹胀的护理
（一）评估和观察要点。
1.评估患者腹胀的程度、持续时间，伴随症状，腹胀的原因，排便、排气情况，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。
2.了解患者相关检查结果。
（二）操作要点。
1.根据病情协助患者采取舒适体位或行腹部按摩、肛管排气、补充电解质等方法减轻腹胀。
2.遵医嘱用药或给予相应治疗措施，观察疗效和副作用。
3.合理饮食，适当活动。
4.做好相关检查的准备工作。
（三）指导要点。
1.指导患者减轻腹胀的方法。
2.告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施。
（四）注意事项。
患者腹胀症状持续不缓解应严密观察，配合医生实施相关检查。
七、心悸的护理
（一）评估和观察要点。
1.评估心悸发作诱因、伴随症状、患者的用药史、既往病史等。
2.评估患者生命体征，意识状况等。
3.了解患者血红蛋白、血糖、心电图、甲状腺功能、电解质水平等的检查结果。
（二）操作要点。
1.保持环境安静。
2.卧床休息，取舒适卧位，伴呼吸困难时可吸氧。
3.测量生命体征，准确测量心（脉）率（律），必要时行心电图检查或心电监测。
4.指导患者深呼吸或听音乐等放松方法。
5.遵医嘱给予相应治疗措施并观察效果，做好记录。
（三）指导要点。
1.指导患者自测脉搏的方法及注意事项。
2.指导患者识别并避免产生心悸的诱因。
（四）注意事项。
1.帮助患者减轻恐惧、紧张心理，增加安全感。
2.房颤患者需同时测量心率和脉率。
八、头晕的护理
（一）评估和观察要点。
1.评估患者头晕的性质、持续时间、诱因、伴随症状，与体位及进食有无相关、治疗情况，心理反应，既往史及个人史。
2.评估生命体征，意识状况等。
3.了解患者相关检查结果。
（二）操作要点。
1.保持病室安静，操作轻柔。
2.卧床休息。
3.监测生命体征变化。
4.遵医嘱使用药物，并观察药物疗效与副作用。
5.保持周围环境中无障碍物，注意地面防滑。
6.将患者经常使用的物品放在患者容易拿取的地方。
（三）指导要点。
1.告知患者及家属头晕的诱因。
2.告知患者及家属头晕发生时应注意的事项。
（四）注意事项。
1.指导患者改变体位时，尤其转动头部时，应缓慢。
2.患者活动时需有人陪伴，症状严重需卧床休息。
3.教会患者使用辅助设施，如扶手、护栏等。
4.对于精神紧张、焦虑不安的患者，给予心理安慰和支持。
九、抽搐的护理
（一）评估和观察要点。
1.评估抽搐发生的时间、持续时间、次数、诱因、过程、部位、性质及既往史等。
2.评估患者生命体征、意识状态，有无舌咬伤、尿失禁等。
3.了解患者头颅影像、电解质、脑电图检查结果等。
（二）操作要点。
1.立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器，如有义齿取出，解开衣扣、裤带。
2.取侧卧位，头偏向一侧，打开气道，备好负压吸引器，及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物。
3.加床档，必要时约束保护，吸氧。
4.遵医嘱注射镇静药物，观察并记录用药效果。
5.抽搐时勿按压肢体，观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化，并做好记录。
6.避免强光、声音刺激，保持安静。
（三）指导要点。
1.告知患者及家属抽搐的相关知识，寻找并避免诱因。
2.告知患者及家属抽搐发作时应采取的安全措施。
3.告知患者避免危险的活动或职业。
4.告知患者单独外出，随身携带注明病情及家人联系方式的卡片。
5.告知患者和家属切勿自行停药或减药。
（四）注意事项。
1.开口器上应缠纱布，从磨牙处放入。
2.提高患者服药的依从性。
十、疼痛的护理
（一）评估和观察要点。
1.评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，既往史及患者的心理反应；应用疼痛评估量表评估疼痛的严重程度。
2.评估生命体征的变化。
3.了解相关的检查化验结果。
（二）操作要点。
1.根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。
2.给予患者安静、舒适环境。
3.遵医嘱给予治疗或药物，并观察效果和副作用。
4.合理饮食，避免便秘。
（三）指导要点。
告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的方法，包括听音乐、分散注意力等放松技巧。
（四）注意事项。
遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时应注意观察药物疗效和副作用。
十一、水肿的护理
（一）评估和观察要点。
1.评估水肿的部位、时间、范围、程度、发展速度，与饮食、体位及活动的关系，患者的心理状态，伴随症状，治疗情况，既往史及个人史。
2.观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度，有无胸水征、腹水征，患者的营养状况、皮肤血供、张力变化及是否有移动性浊音等。
3.了解相关检查结果。
（二）操作要点。
1.轻度水肿患者限制活动，严重水肿患者取适宜体位卧床休息。
2.监测体重和病情变化，必要时记录24h液体出入量。
3.限制钠盐和水分的摄入，根据病情摄入适当蛋白质。
4.遵医嘱使用利尿药或其他药物，观察药物疗效及副作用。
5.观察皮肤完整性，发生压疮及时处理。
（三）指导要点。
1.告知患者水肿发生的原因及治疗护理措施。
2.指导患者合理限盐限水。
（四）注意事项。
1.晨起餐前、排尿后测量体重。
2.保持病床柔软、干燥、无皱褶。
3.操作时，避免拖、拉、拽，保护皮肤。
4.严重水肿患者穿刺后延长按压时间。
十二、发热的护理
（一）评估和观察要点。
1.评估患者发热的时间、程度及诱因、伴随症状等。
2.评估患者意识状态、生命体征的变化。
3.了解患者相关检查结果。
（二）操作要点。
1.监测体温变化，观察热型。
2.卧床休息，减少机体消耗。
3.高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。
4.降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单清洁、干燥；注意降温后的反应，避免虚脱。
5.降温处理30min后测量体温。
