时间
| 住院第3-13天
| 住院第14天
（出院日）
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主
要
诊
疗
工
作
| □ 上级医师查房
□ 根据体检、各项检查结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断
□ 根据其他检查结果判断是否合并其他疾病
□ 开始治疗，需要化疗者家属签署化疗知情同意书
□ 保护重要脏器功能
□ 注意观察化疗药物的副作用，复查血常规、血生化、电解质等，并对症处理
□ 完成病程记录
| □ 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
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重
点
医
嘱
| 长期医嘱（视情况可第二天起开始治疗）：
□ 苯丁酸氮芥单用：4-8mg/天维持，根据血常规调整或0.4mg/kg，d1-3
□ MP方案：苯丁酸氮芥同上；强的松 30-60mg/d，用5-7天
□ 氟达拉滨单用：F 25mg/m2/d，d1-5
□ FC方案： F 25mg/m2/d，d1-3；CTX 250mg/m2/d，d1-3
□ RFC方案： F C同上；利妥昔单抗375mg/m2，d1
□ COP：CTX 750 mg/m2，d1；VCR：1.4mg/m2，d1；Pred 60mg/m2，d1-5
□ CHOP方案：在COP基础上，加用阿霉素50mg/m2，d1
□ 重要脏器保护，碱化水化利尿等治疗
□ 必要时抗感染等支持治疗
□ 其他医嘱
临时医嘱：
□ 复查血常规
□ 复查血生化、电解质
□ 输血（有指征时）
□ 对症支持
□ 其他医嘱
| 出院医嘱：
□ 出院带药
□ 定期门诊随访
□ 监测血常规
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主要
护理
工作
| □ 观察患者病情变化
□ 心理与生活护理
□ 化疗期间嘱患者多饮水
| □ 指导患者办理出院手续
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病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
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护士
签名
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医师
签名
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弥漫大B细胞淋巴瘤临床路径
（2011年版）
一、弥漫大B细胞淋巴瘤（初治）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（ICD-10：C85.103）。
（二）诊断及分期依据。
根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、《World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008年版）。
诊断标准
1.临床表现：无痛性淋巴结肿大是主要临床表现之一。但DLBCL也可原发于淋巴结以外的淋巴器官或组织，包括胃肠道、肝、脾、中枢神经系统、睾丸、皮肤等。瘤块浸润、压迫周围组织而有相应临床表现。可有发热、乏力、盗汗、消瘦等症候。
2.实验室检查：血清乳酸脱氢酶（LDH）可升高。侵犯骨髓可造成贫血、血小板减少，中性粒细胞可减低、正常或升高；涂片或可见到淋巴瘤细胞。中枢神经系统受累时有脑脊液异常。
3.病理组织学检查：系确诊本病必需的依据。
普通病理学检查，其特征为大淋巴细胞呈弥漫增生，破坏正常淋巴结结构；瘤细胞胞浆量中等，核可有一个以上的核仁。
免疫组织学病理检查对于确诊DLBCL至关重要。采用的单抗应包括CD3、CD5、CD10、CD20、Bcl-2、Bcl-6、Ki-67和MUM1。
4.影像学检查：颈、胸、腹、盆腔CT。DLBCL按照CT以及体检所发现的肿大淋巴结分布区域进行分期及评价疗效。分期标准（Anne Arbor分期）见表1。PET-CT对于淋巴瘤的分期和疗效评价更可靠，有条件者可直接行PET-CT检查。
表1. Ann Arbor分期
I期
| 单一淋巴结或淋巴组织器官区（I）；单一结外器官或部位（IE）
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II期
| 膈上或膈下同侧受累淋巴结区≥2个；或病变局限侵犯结外器官或部位，并膈肌同侧一个以上淋巴结区（IIE）
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Ⅲ期
| 膈上下两侧均有淋巴结受累（Ⅲ）；伴结外器官或组织局部侵犯（ⅢE），或脾脏受累（ⅢS），或两者皆受累（ⅢSE）
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IV期
| 一个或多个结外器官或组织广泛受累，伴或不伴淋巴结肿大
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说明：有B症状者需在分期中注明，如II期患者，应记作IIB；肿块直径超过10 cm或纵膈肿块超过胸腔最大内径的1/3者，标注X；受累脏器也需注明，如脾脏、肝脏、骨骼、皮肤、胸膜、肺等分别标记为S、H、O、D、P和L
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（三）治疗方案的选择。
根据《淋巴瘤》（石远凯主编，北京大学医学出版社，2007年，第一版）、《恶性淋巴瘤》（沈志祥、朱雄增主编，人民卫生出版社，2011年，第二版）、《肿瘤学治疗指南--非霍奇金淋巴瘤NCCN 2009》。
首先进行病理诊断，然后根据临床分期和国际预后指数（IPI）制定治疗方案。国际预后指数（IPI）是根据患者年龄、血清LDH水平、ECOG评分、Ann Arbor分期和淋巴结外组织器官受累部位5个特征估计预后，并据此进行分层治疗的一个体系。若患者年龄＞60岁、LDH升高、ECOG≥2、分期为Ⅲ或IV期、结外受累超过1个部位，则每个特征记1分，否则该特征记0分。累加计分既得IPI。IPI为0或1者为低危，4或5者为高危，2和3分别属低中危和高中危。
（四）标准住院日为21天（第一疗程含诊断）。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C85.103弥漫大B细胞淋巴瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）病变淋巴组织的活检，行常规病理和免疫组织病理学检查；
（2）影像学检查：颈、胸、腹、盆腔CT（根据临床表现增加其它部位）、浅表淋巴结及腹部B超、超声心动图；
（3）血常规及分类、尿及大便常规和潜血、心电图；
（4）肝肾功能、LDH、电解质、血型、输血前检查；
（5）骨髓穿刺涂片及活检：形态学、免疫组化；
（6）病毒学检查（包括HBV、EBV、HSV、CMV，有条件行HTLV等）；
（7）出凝血功能检查。
2.根据患者情况可选择的检查项目：
（1）MRI、PET-CT检查；
（2）发热或疑有某系统感染者应行病原微生物检查；
（3）流式细胞仪免疫表型分析、细胞分子遗传学。
（七）治疗开始于确诊并完善检查后第1天。
（八）治疗方案与药物选择。
1.化疗
