申请单位名称

申 请 项 目

申请级别

申 请 类 别

初次申请 □　　 年检 □　　　抽检 □　　　续展 □

申请单位地址

邮　编

申请单位电话

联系人

提交资料：

□　1.申请单位简介

□　2.法人资格证明材料（复印件）

□　3.职业卫生技术服务质量管理体系文件

□　4.主要技术人员名单

□　5.实验室有关资料

□　6.相关仪器设备清单

□　　　7.曾经完成的相关工作总结报告

□　　　8.承诺书

□　9.其他 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申报者（签字）　　　　　　　　　　　　 申报日期：　　年　 月　　日

经审核，申请单位提交资料与上述申报资料一致，予以接收。

申请表编号：（2011）第　　号

接收者（签字）：　　　　　　　　接收日期：　　年　　月　　日（盖章）