3．监护人姓名：只填写一个，并在“与儿童关系”中注明母亲、父亲或其他关系。
4．家庭现住址：只填写至乡级。
5．户籍住址：若同家庭现住址，则在“同家庭现住址”前数字1上划“√”，若不同，请具体填写只填写至乡级。
6．异常反应史、接种禁忌和传染病史：在每次接种前询问后填写。
7．每次完成接种后，接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产企业、接种单位等内容登记到预防接种证中，并及时签名；同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、接种医生等内容登记到儿童预防接种卡中。其中，“接种部位”只填写注射用疫苗的接种部位：左侧用1表示，右侧用2表示；“有效日期”指有效截止日期。
8．“备注”栏用于记录某疫苗某剂次接种的其他重要信息，例如：接种乙肝疫苗的种类（酵母苗/CHO苗）、接种百白破疫苗的种类（全细胞苗/无细胞苗）、特殊情况下的不同接种剂量等等。9．接种其他疫苗时，按上述内容进行登记。
0～6岁儿童健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内居住的0～6岁儿童。
二、服务内容
（一）新生儿家庭访视
新生儿出院后1周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况，在开展新生儿疾病筛查的地区了解新生儿疾病筛查情况等。观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、口腔发育等。为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立《0～6岁儿童保健手册》。根据新生儿的具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿根据实际情况增加访视次数。
（二）新生儿满月健康管理
新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。
（三）婴幼儿健康管理
满月后的随访服务均应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，偏远地区可在村卫生室、社区卫生服务站进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。有条件的地区，建议结合儿童预防接种时间增加随访次数。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。在6、12、24、36月龄时使用听性行为观察法分别进行1次听力筛查。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。
（四）学龄前儿童健康管理
为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，集体儿童可在托幼机构进行。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。
（五）健康问题处理
对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对口腔发育异常（唇腭裂、高鄂弓、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童应及时转诊。
三、服务流程（略）
四、服务要求
（一）开展儿童健康管理的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备所需的基本设备和条件。
（二）从事儿童健康管理工作的人员（含乡村医生）应取得相应的执业资格，并接受过儿童保健专业技术培训，按照国家儿童保健有关规范的要求进行儿童健康管理。
（三）乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应通过妇幼卫生网络、预防接种系统以及日常医疗卫生服务等多种途径掌握辖区中的适龄儿童数，并加强与托幼机构的联系，取得配合，做好儿童的健康管理。
（四）加强宣传，向儿童监护人告知服务内容，使更多的儿童家长愿意接受服务。
（五）儿童健康管理服务在时间上应与预防接种时间相结合。鼓励在儿童每次接受免疫规划范围内的预防接种时，对其进行体重、身长（高）测量，并提供健康指导服务。
（六）每次服务后及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。
（七）积极应用中医药方法，为儿童提供生长发育与疾病预防等健康指导。
五、考核指标
（一）新生儿访视率＝年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数×100％。
（二）儿童健康管理率＝年度辖区内接受1次及以上随访的0～6岁儿童数/年度辖区内应管理的0～6岁儿童数×100％。
（三）儿童系统管理率＝年度辖区中按相应频次要求管理的0～6岁儿童数/年度辖区内应管理的0～6岁儿童数×100％。
六、附件
1.新生儿家庭访视记录表
2.1岁以内儿童健康检查记录表
3.1～2岁儿童健康检查记录表
4.3～6岁儿童健康检查记录表
附件1
新生儿家庭访视记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
性 别
| 0未知的性别 1男 2女
9未说明的性别
| □
| 出生日期
| □□□□ □□ □□
|
身份证号
| | 家庭住址
| |
父 亲
| 姓名
| 职业
| 联系电话
| 出生日期
|
母 亲
| 姓名
| 职业
| 联系电话
| 出生日期
|
出生孕周 周
| 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他
| □
|
助产机构名称
| 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位
7其他
| □/□
|
新生儿窒息 1无 2有
（Apgar评分：1分钟 5分钟 不详）
| □
| 是否有畸型 1无 2有
| □
|
新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详
| □
|
新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病
| □
|
新生儿出生体重 kg
| 目前体重 kg
| 出生身长 cm
|
喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工
| □
| *吃奶量 ml/次
| *吃奶次数 次/日
|
*呕吐 1 无 2 有
| □
| *大便 1糊状 2 稀
| □
| *大便次数 次/日
|
体温 ℃
| 脉率 次/分钟
| 呼吸频率 次/分钟
|
面色1红润 2黄染 3其他
| 黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足
| □
|
前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他
| □
|
眼外观 1未见异常 2异常
| □
| 四肢活动度 1未见异常 2异常
| □
|
耳外观 1未见异常 2异常
| □
| 颈部包块 1无 2有
| □
|
鼻 1未见异常 2异常
| □
| 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他
| □
|
口 腔 1未见异常 2异常
| □
| 肛门 1未见异常 2异常
| □
|
心肺听诊 1未见异常 2异常
| □
| 外生殖器 1未见异常 2异常
| □
|
腹部触诊 1未见异常 2异常
| □
| 脊柱 1未见异常 2异常
| □
|
脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他
| □
|
转诊建议 1无 2有
原因：
机构及科室：
| □
|
指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导
| □/□/□/□/□
|
本次访视日期 年 月 日
| 下次随访地点
| |
下次随访日期 年 月 日
| 随访医生签名
|
填表说明
1．姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“√”。若不清楚在“不详”上划“√”。
7.新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查，筛查过的在相应疾病上面划“√”；若是其他遗传代谢病，将筛查的疾病名称填入。
8. 喂养方式：
母乳喂养 指婴儿只吃母乳，不加任何其他食品，但允许在有医学指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。
混合喂养 指婴儿在喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。
人工喂养 指无母乳，完全喂其他乳类和代乳品。将询问结果在相应方式上划“√”。
9．“*”为低出生体重、双胎或早产儿需询问项目。
10．查体
眼外观：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。
耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹，判断为未见异常，否则为异常。
鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。
口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。
心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
颈部包块：触摸颈部是否有包块，根据触摸结果，在“有”或“无”上划“√”。
皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。
肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。
外生殖器：当男孩无阴囊水肿、鞘膜积液、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。
11．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
12．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
附件2
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄
| 满月
| 3月龄
| 6月龄
| 8月龄
|
随访日期
| | | | |
体重（kg）
| 上 中 下
| 上 中 下
| 上 中 下
| 上 中 下
|
身长（cm）
| 上 中 下
| 上 中 下
| 上 中 下
| 上 中 下
|
头围（cm）
|
|
-
|
|
|
体
格
检
查
| 面色
| 1红润2黄染3其他
| 1红润2黄染3其他
| 1红润 2其他
| 1红润 2其他
|
皮肤
| 1未见异常 2异常
| 1未见异常 2异常
| 1未见异常 2异常
| 1未见异常 2异常
|
前囟
| 1闭合 2未闭
cm× cm
| 1闭合 2未闭
cm× cm
| 1闭合 2未闭
cm× cm
| 1闭合 2未闭
cm× cm
|
颈部包块
| 1有 2 无
| 1有 2 无
| 1有 2 无
| -----
|
眼外观
| 1未见异常2异常
| 1未见异常2异常
| 1未见异常2异常
| 1未见异常2异常
|
耳外观
| 1未见异常2异常
| 1未见异常2异常
| 1未见异常2异常
| 1未见异常2异常
|
听力
| -----
| -----
| 1通过2未通过
| -----
|
口腔
| 1未见异常2异常
| 1未见异常2异常
| 出牙数（颗）
| 出牙数（颗）
|
心肺
| 1未见异常2异常
| 1未见异常2异常
| 1未见异常2异常
| 1未见异常2异常
|
腹部
| 1未见异常2异常
| 1未见异常2异常
| 1未见异常2异常
| 1未见异常2异常---
|
脐部
| 1未脱 2脱落
3脐部有渗出4其他
| 1未见异常2异常
| -----
| -----
|
四肢
| 1未见异常2异常
| 1未见异常2异常
| 1未见异常2异常
| 1未见异常2异常
|
可疑佝偻病症状
| -----
| 1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
| 1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
| 1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
|
可疑佝偻病体征
| 1无2颅骨软化3方颅4枕秃
| 1无2颅骨软化3方颅4枕秃
| 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
| 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
|
肛门/外生殖器
| 1未见异常2异常
| 1未见异常2异常
| 1未见异常2异常
| 1未见异常2异常
|
血红蛋白值
| g/L
| g/L
| g/L
| g/L
|
户外活动
| 小时/日
| 小时/日
| 小时/日
| 小时/日
|
服用维生素D
| IU/日
| IU/日
| IU/日
| IU/日
|
发育评估
| 1通过 2未过
| 1通过 2未过
| 1通过 2未过
| 1通过 2未过
|
两次随访间患病情况
| 1未患病 2患病
| 1未患病 2患病
| 1未患病 2患病
| 1未患病 2患病
|
其他
| | | | |
转诊建议
| 1无2有
原因：
机构及科室：
| 1无2有
原因：
机构及科室：
| 1无2有
原因：
机构及科室：
| 1无2有
原因：
机构及科室：
|
指导
| 1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
| 1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
| 1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
| 1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
|
下次随访日期
| | | | |
随访医生签名
|
|
|
|
|
填表说明
1．填表时，按照项目栏的文字表述，将在对应的选项上划“√”。若有其他异常，请具体描述。“-----”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3．体格检查
（1）满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。满月及3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。
（2）3、6、8月龄：
皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。
眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常，否则为异常。
耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常，否则为异常
