报告日期：　　　　年　　月　　日

　　附表3
　　境外发生的药品不良反应/事件报告表

　　商品名：（中文： 英文： ） 通用名：（中文： 英文： ） 剂型：

编号

不良反应/事件名称

不良反应/事件发生时间

不良反应结果

用药开始时间

用药结束时间

用法用量

用药原因

性别

年龄

初始/ 跟踪报告

报告 来源

来源 国家

国内接收 日期

备注

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