对法人组织处罚填此栏
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被处罚单位
名 称
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| 性质
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法定代表人
姓 名
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| 电话
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单位地址
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| 电话
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违法事实：
时间______________________地点_______________________________
具体违法行为及损害结果___________________________________________
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违反法律、法规和规章的名称_______________________________________
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决定给予如下行政处罚：
1、警告
2、罚款____________________________（大写数额）
处罚依据：_______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________（法律、法规和规章的具体名称及条款）
罚款收缴形式：
1、当场收缴（二十元以下）
2、____日内将罚款交至__________________（银行）
若不服本行政处罚决定，可以：
1、自收到本决定之日起六十日内向__________________申请复议
2、自收到本决定之日起三个月内向人民法院起诉
逾期不申请复议，也不向人民法院起诉，又不履行本处罚决定，本机关有权向人民法院申请强制执行。
作出处罚决定的机关（印章）
年 月 日
