三、厕所与粪便无害化
　　（一）家庭厕所类型：
　　①三格式　②双瓮式　③沼气池式　④粪尿分集　⑤双坑交替　⑥完整下水道水冲
　　⑦其他类型卫生厕所　⑧非卫生厕所　⑨无厕所
　　（二）厕所的位置：①室内　　②院内　　③院外
　　（三）厕室内情况
　　1．是否清洁：①清洁　 ②不清洁
　　2．是否有臭味（调查者的主管判断）：①有　②无
　　3．是否有蝇蛆：①有　 ②无
　　4．是否有粪便暴露：①有　 ②无
　　（四）粪便的处理方式：
　　①排入下水道　②排入沟塘河道　③土掩埋后施肥 ④高温堆肥 ⑤直接施肥
　　四、病媒生物
　　（一）房屋周围是否有以下病媒生物孳生地（可多选）：
　　①猪圈　 ②鸡/鸭/鹅圈　③羊/牛/马/驴圈　④柴草垛　⑤垃圾投放点
　　⑥水厕/旱厕　⑦污水沟（管）　⑧死水池（塘） ⑨废品收购站
　　（二）厨房面积：　　　m²，发现蟑螂成若虫　　个，活卵鞘数　　 只，蟑迹（包括蟑螂粪、死尸、残尸、空卵鞘壳等）数　　　 个。
　　（三）厨房内有无发现鼠迹：①有　 ②无
　　（四）厨房内有无发现苍蝇：①有　 ②无。
　　（五）家庭周围（30米范围内）积水容器　　　个，其中发现蚊虫幼虫的容器　　 个。

　　调查员姓名：　　　　　　　　　　　　　 调查日期：　　 年　　月　　日

　　附表4　


　　省（区、市）　　　县　　　　乡　　　　 村
　　一、采样情况
　　（一）采样地点：经度　　　 ，纬度　　　，海拔　　　　米。
　　（二）土壤颜色：
　　（三）土壤质地：①砂土　②壤土　 ③粘土
　　（四）土壤湿度：①干　②潮　 ③湿　④重潮　⑤极潮
　　（五）植物根系：①无根系　②少量　 ③中量　④多量　⑤根密集
　　（六）（检测重金属的土壤样品）采样重量　　　　　g。
　　（七）（检测重金属的土壤样品）风干后重量　　　　 g。
　　采样日期：　　 年　　月　　日　　　　 采样人：

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