排放地点：①河流 ②坑塘 ③农田 ④处理厂 ⑤其他，请说明
（二）工业污水产生量 吨/日
排放方式：①处理后排放 ②直接排放
工业性质：①皮革 ②化工 ③印染 ④造纸 ⑤采矿 ⑥其他，请说明
（三）养殖业污水产生量 吨/日
排放方式：①处理后排放 ②直接排放
四、厕所与粪便处理
（一）全村卫生户厕 户，其中
| 三格式
| 双瓮
| 沼气池式
| 粪尿分集
| 双坑交替
| 完整下水道水冲
| 其他类型
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户数
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非卫生厕所使用户数 户，无厕所户数 户。
（二）全村有公厕 座。
五、环境卫生管理
（一）专职保洁员 人，兼职保洁员 人。
（二）环境卫生管理制度：①有 ②无
（三）是否做过专门的规划：①是 ②否
（四）是否开展环境卫生相关宣传教育：①是 ②否
