单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期：201 年 月 日
（1）废气排口污染物浓度
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排放口编号： 数据来源： □ a.监督监测、b.验收监测、c.委托监测、d.自测、e.其他
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监测时间
（年月）
| 治理设施前废气流量
（立方米/时）
| 二氧化硫
| 硫酸雾
| 氟化物
| 氯气
| 氯化氢
| 氮氧化物
| 工业粉尘
| 烟尘
| 钍、铀总量
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（2）废气治理设施进口污染物浓度
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该排放口对应治理设施编号： 数据来源： □ a.监督监测、b.验收监测、c.委托监测、d.自测、e.其他
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监测时间
（年月）
| 治理设施前废气流量
（立方米/时）
| 二氧化硫
| 硫酸雾
| 氟化物
| 氯气
| 氯化氢
| 氮氧化物
| 工业粉尘
| 烟尘
| 钍、铀总量
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单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期：201 年 月 日
