项目名称
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工程地址
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项目性质
| 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□
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法定代表人
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| 项目负责人
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联系人
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| 联系电话
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总投资概算（万元）
| 其中：职业卫生投资 万元
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实际总投资（万元）
| 其中：职业卫生实际投资 万元
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建设单位地址
| | 邮政编码
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职业病危害预评价报告审核或备案
| 报告编制单位
| | 审核或备案机关
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审核或备案时间
| | 审核批准或备案文号
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职业病危害类别
| 轻微□ 一般□ 严重□
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严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查
| 设计单位
| | 审查机关
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审查时间
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| 审查批准文号
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职业病危害控制效果评价单位
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申请类别
| 备案□ 验收□
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职业健康检查
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| 职工总人数
| 男
| 女
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职业病危害
接触人数
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上岗前体检人数
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体检合格人数
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职业禁忌症人数
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职业卫生培训
| 受培训负责人
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| 培训单位
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应培训人数
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| 实际培训人数
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职业卫生
管理措施
| 职业病防治计划和实施方案
| 有 □ 无□
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设置或指定的职业卫生管理机构
| 有 □ 无□
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职业卫生管理制度和操作规程
| 有 □ 无□
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职业卫生档案和健康监护档案
| 有 □ 无□
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职业病危害事故应急救援预案
| 有 □ 无□
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申报材料：
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□ 1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函 （2份）
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□ 2.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 （2份）
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□ 3.建设项目职业病危害控制效果评价报告 （2份）
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□ 4.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件） （2份）
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□ 5.建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件） （2份）
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□ 6.建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件） （2份）
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□ 7.职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件） （2份）
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□ 8.委托申报的，应提供委托申报证明 （2份）
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主管部门意见：
主管部门领导（签名）： （单位公章）
年 月 日
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