项目名称

项目地址

项目性质

新建□　 改建□　 扩建□　技术改造□　技术引进□　

法定代表人

项目负责人

联系人

联系电话

总投资概算（万元）

职业卫生投资概算（万元）

建设单位地址

邮政编码

设计单位

职业病危害预评价报告审核

报告编制单位

审核机关

审核时间

审核批准文号

申报材料：

□　　1. 申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函　　　　　　　　　　　　　　（2份）

□　　　　　　　 2. 建设项目职业病防护设施设计审查申请书　　　　　　　　　　　　　　　　（2份）

□　　　　　　　 3. 建设项目职业病防护设施设计职业卫生专篇　　　　　　　　　　　　　　　 （2份）

□　　4. 建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件）　　　　　　　　　（2份）

□　　5. 建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件）　　　　　　　　　　　　（2份）

　 □　　6. 委托申报的，应提供委托申报证明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（2份）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

主管部门意见：

主管部门领导（签名）：　　　　　　　　　　　　　 （单位公章）

年　　月　　日